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En 2013 la prestigiosa revista Science seleccionó la inmunoterapia aplicada al cáncer como hito médico del año. Desde entonces el desarrollo de la Inmuno-oncología ha sido imparable y hoy es una herramienta que va a marcar el futuro del tratamiento del cáncer. 
En ello coincidieron la doctora Nuria Rodríguez Salas, médico especialista en Oncología Médica del Hospital La Paz de Madrid; el doctor Javier Medina Martínez, médico adjunto del servicio de Oncología Médica del Hospital Virgen de la Salud de Toledo; Ana Royo, directora médico de Oncología e Inmuno-oncología de Merck; y Cecilia Guzmán, directora médico de Oncología de Pfizer, que participaron en la mesa redonda La Inmuno-oncología al servicio de los pacientes con enfermedades ultra raras, organizada por Diario Médico y la Alianza Merck-Pfizer.
“Llevamos casi una década utilizando la inmunoterapia desde el punto de vista clínico. Empezamos con el melanoma y en este camino lleno de incertidumbre hemos encontrado una certeza: cada vez debemos pensar menos en la respuesta a los tratamientos y más en los supervivientes. Con la inmunoterapia podemos hablar de supervivientes a largo plazo, lo que supone un cambio de paradigma, ya que el paciente, aun pudiendo tener la enfermedad, continúa vivo, algo que antes no ocurría”, señaló el doctor Javier Medina.
La inmunoterapia se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica para el tratamiento de cánceres tan distintos como el de pulmón, el renal, el melanoma, tumores urológicos y algunos digestivos.
Este experto destacó también que se ha pasado de observar la inmunoterapia como tratamiento para los estadios avanzados y metastásicos de la enfermedad a adelantar estas terapias “en adyuvancia e, incluso, en neoadyuvancia, antes de que se pueda operar el tumor, para facilitar la respuesta, la cirugía y mejorar así la supervivencia”.
Coincide con él Ana Royo, quien explicó que “hay un antes y un después de la llegada de la inmunoterapia. Cada día sabemos interpretar mejor cuál es el papel que tiene el sistema inmune sobre el origen y la progresión del propio tumor. Esto nos permite avanzar rápidamente en conocer, entre otros, qué tipo de tumores y qué perfiles de pacientes son más sensibles a estos tratamientos”.
Impulso a la medicina individualizada
Hoy en día la inmunoterapia es utilizada de forma rutinaria en la práctica clínica para el tratamiento de cánceres tan distintos como el de pulmón, el renal, el melanoma, tumores urológicos y algunos digestivos. En ese sentido, para la doctora Nuria Rodríguez la cuestión en la actualidad ya no reside tanto en tratar el cáncer según el tejido de origen, sino en hacerlo en función de las características de cada tumor, lo que permite aventurar la respuesta del mismo a cada tipo de tratamiento. Como afirmó esta experta, la Inmuno-oncología va a tener “un papel muy importante”, pero no va a sustituir al 100 % a otros tratamientos. “No todos los pacientes con cáncer de pulmón, por ejemplo, se van a beneficiar de la inmunoterapia. También habrá otros que se beneficien de terapias dirigidas, de quimioterapia…. Lo único cierto, no obstante, es que la inmunoterapia ha llegado para quedarse”, añadió.
Según la Dra. Rodríguez, el futuro de la Oncología pasa necesariamente por personalizar mucho más los tratamientos, porque no todos los cánceres son iguales.
Su opinión la compartió Cecilia Guzmán, quien señaló que el cáncer es una enfermedad “tan multifactorial” que no puede depender de un único tratamiento. Además, recalcó que la inmunoterapia “ha venido a colaborar” con otras terapias que también son y seguirán siendo importantes. “Hay fármacos como los antiangiogénicos, disponibles desde hace muchos años, que en combinación con la inmunoterapia producen un efecto importante. Al final, el valor añadido de la inmunoterapia es que fortalece la inmunidad del organismo, así que va a ser parte del futuro”, argumentó.
En ese sentido, el Dr. Medina añadió que un concepto importante de cara al futuro del abordaje del cáncer es el de integración: “tendremos que utilizar las herramientas de las que ya disponemos, pero combinadas con otros criterios distintos. Contamos con muchos instrumentos que van a marcar el futuro, pero aún no sabemos cómo jugar con ellos. Por esta razón, hay que hacer un esfuerzo desde los grupos cooperativos, sobre todo en el caso de los tumores raros, para diseñar buenas estrategias de manejo que mejoren el día a día de los pacientes”.
La Dra. Rodríguez añadió además que el futuro de la Oncología pasa necesariamente por “personalizar mucho más los tratamientos, porque no todos los cánceres son iguales”. Ahí reside la clave para la oncóloga, en conocer en profundidad cada tumor para diseñar los tratamientos que más se ajusten a ese caso concreto.
En este sentido, Ana Royo aseguró que estamos “en la línea de una medicina más individualizada que nos permita indicar a cada paciente el tratamiento más adecuado para su caso. Necesariamente, el futuro pasa por la Medicina de Precisión para luchar contra cada cáncer de forma individual, para saber qué paciente va a responder, cómo va a hacerlo, en qué secuencia o en qué combinación”.
Inmunoterapia y carcinoma de células de Merkel
A pesar de que la inmunoterapia ha logrado un enorme progreso, existen muchos pacientes con cánceres avanzados que todavía necesitan opciones de tratamiento, situación que se acentúa en el caso de patologías raras que, generalmente, cuentan con alternativas muy limitadas. Esta realidad era la que vivían las personas con carcinoma de células de Merkel (CCM), un tipo de cáncer de piel ultra raro, más agresivo que el melanoma, del que se diagnostican alrededor de 2 500 casos al año en Europa y que afecta fundamentalmente a personas mayores de 75 años que presentan alguna otra enfermedad que provoca un estado de inmunosupresión.
Antes de la inmunoterapia, el concepto de largos supervivientes en este tipo de cáncer solo existía de manera anecdótica, insistió Javier Medina.
Sin embargo, en 2018 se aprobó en España Bavencio® (avelumab), la primera y única inmunoterapia indicada para pacientes con carcinoma de células de Merkel (CCM) metastásico, impulsada por la Alianza Merck-Pfizer. Antes de su llegada, el tratamiento convencional para estos pacientes era la quimioterapia y, aunque proporcionaba una buena respuesta, el tumor hacía recidivas con mucha facilidad. “En este caso la llegada de la inmunoterapia ha supuesto un cambio de paradigma. Hemos conseguido que la mediana de supervivencia de los pacientes tratados con inmunoterapia sea de un año”, explicó el Dr. Medina.
“Es importante que sigamos investigando frente este tipo de enfermedades. Avelumab es un ejemplo de esta apuesta y ha aportado una mayor esperanza para pacientes que, además de ser diagnosticados con una patología ultra rara, no contaban con ninguna opción terapéutica aceptable para hacer frente a la enfermedad”, expuso Ana Royo. A lo que añadió que “la Inmuno-oncología ha creado oportunidades para tratar cánceres agresivos y difíciles de abordar con los tratamientos convencionales”. Una idea que compartió Cecilia Guzmán, para quien la colaboración entre grandes compañías “ayuda a compartir los costos de la inversión” en la investigación y el desarrollo de estudios para el tratamiento de enfermedades ultra raras al unir recursos y esfuerzos.
En el caso del CCM, Nuria Rodríguez aclaró que es uno de los tumores en los que la inmunoterapia sí ha llegado para sustituir a la quimioterapia. “El tratamiento agresivo de quimioterapia funcionaba relativamente, pero tenía respuestas muy cortas, de forma que la enfermedad progresaba muy rápido. Además, muchos pacientes ancianos se quedaban sin tratamiento porque no podíamos utilizar con ellos los esquemas de tratamiento tan agresivos que teníamos. Sin embargo, con la inmunoterapia tenemos largos supervivientes en primera línea y ahora ya estamos avanzando en adyuvancia y en neoadyuvancia, porque es un tratamiento que se tolera mejor y que ofrece una probabilidad mayor de vivir mucho más tiempo y con mejor calidad de vida. En este cáncer la quimioterapia desaparecerá o quedará relegada a una tercera línea, ya que la primera línea será con inhibidores de ‘checkpoints inmunes’ y la segunda probablemente sea otro tratamiento de inmunoterapia”, argumentó.
Antes de la inmunoterapia, el concepto de “largos supervivientes” en este tipo de cáncer solo existía de manera anecdótica, insistió Javier Medina, quien además recordó que cuando aparecía la enfermedad metastásica, la esperanza de vida a más de un año era de menos del 15 %. “Hoy, en primera línea de tratamiento, tenemos un porcentaje de respuesta del 60 %. Si lo extrapolamos de forma práctica a nuestros pacientes de la consulta, implica que tres de cada cuatro pacientes siguen vivos al año, una cifra que antes era como un sueño”, afirmó.
Para el oncólogo, el CCM tenía todas las de ganar con la inmunoterapia debido a dos características importantes. “En primer lugar, sabíamos que cuando se hacía una biopsia de un tumor de células de Merkel muchas veces éste estaba infiltrado por linfocitos. Cuando eso ocurría, era un tumor de mejor pronóstico, ya que apuntaba a que la inmunidad podía ser importante. En segundo lugar, la presencia del poliomavirus da lugar a un antígeno muy marcado que puede generar una respuesta”, explicó antes de destacar que los pacientes con el tipo de cáncer que no tiene origen en el virus, “también tienen una carga mutacional elevada, posiblemente por la radiación ultravioleta, que también genera muchas respuestas a la inmunoterapia”.
El diagnóstico precoz, un reto en el carcinoma de células de Merkel
El diagnóstico temprano incrementa la probabilidad de recuperación del CCM. Sin embargo, al tratarse de un tumor muy agresivo que se disemina muy rápido, lo habitual, según la Dra. Rodríguez, “es que cuando se diagnostica ya se encuentre en un estado avanzado o metastásico”. Otro hándicap es que ese diagnóstico está condicionado por el perfil del paciente, una persona anciana que “si se ve una lesión en la piel, a no ser que le produzca una molestia, no lo consulta porque ya tiene más patologías de las que preocuparse”.
En ese sentido, la oncóloga del Hospital La Paz de Madrid comentó cómo se puede mejorar la detección temprana. En primer lugar, hace falta más información entre la población “para que consulte a su médico siempre que vea algo en la piel que se salga de lo normal o que crezca rápidamente”. Además, es fundamental la inversión en prevención a través de campañas de concienciación sobre los riesgos de la exposición al sol, especialmente “en zonas costeras donde la exposición es muy alta”. Por último, se precisa más formación a los profesionales sanitarios, ya que como señaló Cecilia Guzmán, al tratarse de una patología ultra rara, “en centros muy pequeños puede que haya oncólogos y patólogos que no hayan visto nunca esta enfermedad, no sepan reconocerla o no estén al tanto de las últimas novedades en tratamientos”.
No obstante, Ana Royo quiso destacar los programas desarrollados en algunas Comunidades Autónomas, como el País Vasco o la Comunidad Valenciana, en las que Atención Primaria trabaja conjuntamente con Dermatología para mejorar el diagnóstico: “estos servicios facilitan un seguimiento más exhaustivo de la lesión del paciente que permite, ante la más mínima sospecha de malignidad, que los servicios de Dermatología puedan realizar una biopsia sin demora. Gracias a ello, se logra un correcto diagnóstico y una detección más temprana de la enfermedad”.
A esa necesidad de implicar a Atención Primaria, así como de eliminar las trabas burocráticas, se refirió también la Dra. Rodríguez. “Hoy llegar a un servicio de Oncología supone pasar por una serie de trámites administrativos. Cuanto más ágiles sean éstos y más sencilla sea la comunicación con Atención Primaria, mejor para los pacientes”, señaló.
En esa misma idea ahondó por último Ana Royo, para quien lo importante es tener un objetivo común que, en el caso del carcinoma de células de Merkel, era “disponer de una alternativa terapéutica que permitiese aumentar las tasas de supervivencia. Todos los esfuerzos y recursos destinados a esta labor han tenido siempre como propósito mejorar el abordaje de una enfermedad huérfana de tratamiento”. En este sentido, Cecilia Guzmán añade que “todos los esfuerzos que hemos llevado a cabo ambas compañías se ven recompensados cuando logramos que este medicamento esté disponible para los pacientes que antes no tenían otras opciones de tratamiento, una vez terminada la quimioterapia, para eso trabajamos.”
febrero 24/2020 (Diario Médico)
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