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Un sistema de detección del momento de contagio del bacilo de Koch sugiere que en un 30 % de los casos se produce la transmisión en el estado subclínico de la enfermedad.
Un nuevo método de alta precisión permite determinar el momento en el que se transmite Mycobacterium tuberculosis. El sistema, que combina datos epidemiológicos con la secuenciación del genoma completo de la bacteria causante de la tuberculosis, se ha validado con el estudio de todos los casos registrados en hospitales de la Comunidad Valenciana entre 2014 y 2016, y ha permitido demostrar, por primera vez, que los contagios se pueden producir incluso antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad.
En esta investigación han colaborado profesionales de 18 hospitales valencianos, así como expertos del Imperial College de Londres y de la Universidad Simon Fraser, en British Columbia, Canadá, y se ha publicado en PLoS Medicine.
Según explica el autor principal del trabajo, Iñaki Comas, científico titular del CSIC y jefe de la Unidad de Genómica de la Tuberculosis en el Instituto de Biomedicina de Valencia (IBV), el punto de partida fue evaluar la técnica de secuenciación de genomas completos (whole genome sequencing, WGS)como marcador epidemiológico y método de diagnóstico de la tuberculosis en la Comunidad Valenciana.
Los investigadores analizaron a 785 pacientes con tuberculosis, de los cuales un 35 % estaban relacionados con 120 brotes de transmisión, lo que significa que la transmisión se había producido en los últimos dos o tres años. Se analizó el genoma de M. tuberculosis por medio de la técnica de WGS de cada individuo para, por un lado, identificar brotes de transmisión que circulan en la población; y por otro, reconstruir la cadena de transmisión de dichos brotes, es decir, identificar posibles transmisores dentro de un brote, señala Comas. Esto último se hizo mediante el desarrollo de un modelo filogenético que usa los datos del genoma más datos epidemiológicos de cada paciente. Este modelo predice la fecha probable de transmisión de un paciente a otro, y puede identificar el caso índice de cada brote de transmisión.
Dogma cuestionado
Gracias a esa labor, se descubrió que hay casos en los que la bacteria se transmitió mucho antes de que los síntomas de la enfermedad se manifestaran. El dogma clásico de la transmisión de la tuberculosis manifiesta que la enfermedad solo se contagiaría si el paciente desarrolla tuberculosis activa. Durante este estado de infección, se desarrollan los síntomas típicos de la enfermedad, tos continua durante 2 semanas, fiebres nocturnas, pérdida del apetito. Sin embargo, hay un alto porcentaje de individuos que mantienen la infección controlada o en estado latente, señala.
Los mecanismos para desarrollar tuberculosis activa son aún desconocidos, aunque la evidencia sugiere que algunos casos latentes, aunque asintomáticos, presentan características (respuesta inmune, bacilo en el esputo) similares a los casos activos; este estado se ha denominado como tuberculosis subclínica. Usando la aproximación predecimos que alrededor de un 30% de casos transmiten la enfermedad durante el estado subclínico, antes de presentar síntomas.
Esta circunstancia, en opinión de los autores, avala la necesidad de cambiar a políticas activas de control de la tuberculosis. A día de hoy, cuando una persona tiene síntomas y se le diagnostica tuberculosis, saltan las alarmas y se adoptan medidas de control y profilaxis en su entorno para evitar la propagación de la bacteria. Sin embargo, los autores abogan por expandir los controles preventivos en poblaciones de riesgo para identificar posibles focos de transmisión antes incluso de que se manifiesten los primeros síntomas de la enfermedad. Las aproximaciones de prevención activa ya se centran en colectivos de riesgo más proclives a desarrollar tuberculosis como pueden ser las personas con VIH positivo. Nuestro estudio muestra que la población en entornos con mayor probabilidad de transmisión debería ser también incorporada. El crecimiento de la información genómica, epidemiológica y demográfica permitirá en el futuro identificar dichos entornos e intensificar la búsqueda activa de casos latentes, añade.
El estudio sobre tuberculosis ha revelado también que no siempre se detecta bien su origen, lo cual dificulta el abordaje. Al analizar las muestras de 117 individuos correspondientes a 21 brotes, descubrieron que el origen de la transmisión no siempre eran los pacientes identificados como casos índice (el primer paciente diagnosticado dentro de un brote o que declara la fecha de síntomas más temprana).
Hay múltiples explicaciones para la no identificación de un caso índice. Por ejemplo, nuestro estudio no analiza casos anteriores a 2014 por lo que si el caso índice es de un año anterior no lo podremos identificar, comenta Comas. Sin embargo, también hemos visto que muchos de los casos de transmisión no pueden ser detectados por las técnicas convencionales de epidemiología de contacto, lo que hace que los casos índice reales no sean considerados en las investigaciones. Ese detalle es muy importante porque para frenar la transmisión de la enfermedad es crucial identificar el foco de contagio y así romper la cadena de transmisión.
Comorbilidad con la diabetes, en estudio
La investigación también ha constatado en algunos de los que transmiten la bacteria, la presencia de diabetes (un 62 %). Ahora se centran en averiguar por qué: Contamos con 1 200 muestras, por lo que podemos saber si ese fenómeno se produce a largo plazo. Asimismo, podemos analizar poblaciones a nivel mundial, en países de alta incidencia de tuberculosis y diabetes, para confirmar nuestras observaciones preliminares, comenta Iñaki Comas. Respecto a una hipótesis señala que la diabetes tiene un impacto en el sistema inmune y se asocia a un 3 % mayor de riesgo de enfermedad en personas latentes. Nuestra hipótesis es que las personas con diabetes tienden a tener cavitaciones (lesiones en el pulmón) más grandes, como han comprobado otros estudios, lo que a su vez se relaciona con la posibilidad de contagiar la enfermedad.
noviembre 23/2019 (Diario Médico)
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