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La disección submucosa endoscópica (DSE), técnica nacida en Japón con el cambio de este siglo, trata de forma mínimamente invasiva los tumores digestivos en fases iniciales. Como alternativa a la cirugía, reduce la morbilidad asociada y, además, al permitir la resección en bloque, ofrece una pieza de gran valor anatomopatológico. La formación, lenta pero progresiva, de los especialistas europeos permitirá atender el aumento de los candidatos a esta técnica, a medida que los tumores se detectan antes gracias a los programas de cribado precoz.
Con este objetivo, se ha desarrollado un curso internacional sobre DSE, avalado por la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) y dirigido por José Santiago, Alberto Herreros de Tejada, y José Luis Calleja, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Puerta de Hierro, de Madrid.
Que gran parte del plantel de profesores del curso tenga apellido japonés no es una casualidad. Los especialistas europeos y estadounidenses aprenden esta técnica de endoscopia avanzada de sus colegas de Japón, donde se describió el primer caso a finales de la década de 1990.
Allí se reúnen varias condiciones que han favorecido el inicio y desarrollo de la DSE, según enumera Herreros de Tejada. Por un lado, cuentan con tecnología endoscópica de vanguardia, las tres principales compañías, que copan el 95 % del mercado mundial, son japonesas. Apoyados por estas herramientas han desarrollado la identificación de lesiones digestivas en sus primeras fases, lo que a su vez abunda en una mayor casuística, en concreto, en el cáncer gástrico, que es la enfermedad con la que se puso en marcha esta técnica, como alternativa a la cirugía, un abordaje más agresivo y mutilante. El cáncer gástrico es la patología de base en la que se empieza a aplicar la técnica, y, de hecho, es también la que los doctores jóvenes usan para entrenarse, porque tiene la localización más accesible y el menor riesgo de perforación y de complicaciones graves.
Registro nacional
A lo largo de 15 años, la técnica ha evolucionado hasta alcanzar su estándar y ha dado el salto a hospitales occidentales. En España, el Hospital Puerta de Hierro ha sido pionero en su implantación. Ahora integran un registro, bajo el paraguas de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED), en el que participan centros de toda España. Solo en el Puerta Hierro suman 425 casos desde 2012, cuando empezaron. Esperamos que pronto se publiquen los datos del registro nacional, que probablemente superará los mil procedimientos.
Un 80 % de la casuística en este hospital de Majadahonda es lesión colorrectal, lo que supone mayor nivel de complejidad, reconoce Herreros de Tejada, porque la movilización es más difícil, así como alcanzar la lesión, y hay más riesgo de perforación. José Santiago abunda que en la Comunidad de Madrid, con la implantación del programa de prevención del cáncer de colon, están aumentando las detecciones de cáncer de colon, lo que va a suponer un impulso a la técnica. De hecho, estos especialistas estiman que de todos los casos de colonoscopia de cribado que abordan, un 5-8 % son candidatos idóneos para la disección por su tamaño y características (lesiones planas, deprimidas o muy extensas). No es un gran porcentaje, pero en un gran volumen de enfermos que llegan por colonoscopia diagnóstica supone un número significativo.
En realidad, la DSE puede emplearse en cualquier localización de los tumores digestivos. Mientras el acceso sea técnicamente posible, está aceptada para esófago, estómago, duodeno, colon y recto. En general, no hay límite por el tamaño del tumor, siempre y cuando la profundidad de la lesión lo permita. Una ventaja con respecto a las técnicas clásicas de resección de pólipos y tumores, que se basan en capturar la lesión y cortarla a la medida del instrumental empleado, es que con la disección puede extraerse la pieza en bloque, independientemente de que sea muy extensa o irregular, explica Herreros de Tejada sobre el cambio de paradigma que implica la disección: Aportamos a los anatomopatólogos el mejor espécimen para la evaluación, solo superada por el quirúrgico, el órgano entero.
En los próximos meses se publicarán los datos del primer registro de la técnica de DSE en España, que incluirá alrededor de mil casos.
Entre las ventajas de la disección frente a la cirugía laparoscópica, Herreros de Tejada apunta que no hay publicados muchos trabajos comparativos. De hecho, el Hospital Puerta de Hierro encabeza un estudio prospectivo y aleatorizado que enfrenta en recto la disección submucosa endoscópica con las técnicas de cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) y cuyos datos aportarán información clave en un campo que aún no está muy estudiado.
Con todo, lo que se desprende de la escasa literatura científica al respecto es que con la laparoscopia el riesgo de complicaciones es mayor y la estancia hospitalaria suele ser más prolongada: Una laparoscopia en buenas manos puede requerir cuatro o cinco días de ingreso, mientras que la disección de una lesión colorrectal implica 24 horas; la disección submucosa también supone menos costes relacionados con el empleo de quirófanos y fungibles, dice Herreros de Tejada.
Otro aspecto importante para el enfermo es que la cirugía produce una mutilación permanente. En el colon, no tiene por qué influir en la calidad de vida, pero si la intervención se realiza en el esófago o el estómago, sí puede limitarla de forma significativa, con la aparición de síntomas como la disfagia o el síndrome de dumping. Al fin y al cabo, la disección crea una úlcera artificial que posteriormente se cicatriza, pero conserva el órgano frente a la mutilación que implica la cirugía.
Por otro lado, destaca Santiago, si ha habido algún intento previo de resección, lo que produce fibrosis y dificulta tratamientos endoscópicos sucesivos, la disección submucosa adquiere un valor significativo. Es la técnica de elección en reintervenciones. El espécimen aportado con este tipo de resección endoscópica tiene un gran valor desde el punto de vista anatomopatológico.
A ello se añade que la endoscopia no precisa la realización de una abertura, porque utiliza los orificios naturales, cualquiera de los dos extremos del tubo digestivo, con lo que podría asemejarse a un procedimiento diagnóstico, colonoscopia o gastroscopia, prolongado en el tiempo, en concreto, a lo largo de unas tres horas.
Los especialistas coinciden en la exigencia de la técnica, que requiere un entrenamiento intensivo en el manejo del endoscopio, para asimilar el movimiento específico de la disección. Incluso para los médicos con gran experiencia endoscópica implica un cambio en la ejecución.
Hay que tener en cuenta que el espacio entre la mucosa y la submucosa se mide en micras. Para poder generar un plano de seguridad, inyectamos una sustancia que lo expande, de forma que las fibras quedan expuestas para poder disecar la lesión en toda su extensión, concreta Santiago.
Complicaciones asociadas
Hemorragia y perforación son los principales riesgos asociados a DSE. La hemorragia, como consecuencia posible al generar una herida alrededor del tumor. En cuanto a una eventual perforación, durante el procedimiento el especialista puede recurrir a clips de endoscopia para suturar, lo que asegura una minimización de este riesgo. En nuestra serie, más del 92 % de los casos en los que hay perforación y que identificamos durante la endoscopia, se resuelven sobre la marcha. Después, prolongamos un par de días la estancia del enfermo para asegurar el control.
Para Santiago, al final, la técnica de disección nos ha enseñado a convivir con dos de las complicaciones tradicionalmente más temidas por los endoscopistas: sangrado y perforaciones. El entrenamiento que hemos realizado en la DSE implica también un manejo adecuado de estos posibles riesgos.
Ambos coinciden en que la técnica crecerá con la detección cada vez más precoz de los tumores digestivos. Ya lo estamos viendo en cáncer colorrectal, pero lo deseable es que más a largo plazo también suceda en el cáncer gástrico y esofágico, confían, porque eso indicaría un aumento de los diagnósticos de estas enfermedades en estadios curativos.
Formación en unidades de cirugía experimental
Hace cinco años, la técnica de disección submucosa endoscópica (DSE) estaba poco difundida en España, si se compara con la expansión que vive hoy en centros repartidos por todo el territorio nacional. A ello ha contribuido un mayor volumen de expertos españoles, que está facilitando la puesta en marcha de la técnica en los servicios hospitalarios; también cursos como el que se ha desarrollado en el Hospital Puerta de Hierro, donde con un ratio bajo de alumnos, previamente seleccionados, profesores de contrastado nivel internacional enseñan la técnica.
Alberto Herreros de Tejada describe que, en un principio, el programa de entrenamiento plantea varios pasos: Primero, acudir a centros con mucha experiencia, fundamentalmente japoneses, para observar el procedimiento. Después, se puede empezar de forma tutorizada, o bien, practicar con modelo animal.
Él se inició en la DSE de forma pionera con estancias en Japón. Destaca que la formación en su caso fue posible gracias al apoyo recibido por el entonces jefe de Servicio, Luis Abreu, y a la facilidad para acceder a la Unidad de Cirugía Experimental de la que goza el Puerta de Hierro.
Los apoyos fueron determinantes para completar el aprendizaje de una técnica que este equipo supo ver como un valor en auge para tratar la enfermedad tumoral. Vimos que el futuro de la endoscopia digestiva orientada a la oncología iba a requerir el implante de esta técnica, concluye Herreros de Tejada.
octubre 17/2019 (Diario Médico)
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