La coordinación de profesionales de diversas especialidades y la puesta en práctica de seis técnicas, quirúrgicas y médicas, de alto nivel y complejidad, han conseguido culminar con éxito un proceso que comenzó el pasado mes de diciembre en el Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, que ha situado al paciente en el centro de la actividad médica y cuyo objetivo era el de variar el curso y el pronóstico de un cuadro tumoral grave. El abordaje, que precisó unas 12 horas de quirófano, es el primero en el que se emplea la ayuda de un modelo 3D para cirugía de un tumor mediastínico.

La historia comienza cuando el paciente, diagnosticado de un tumor germinal resistente a quimioterapia, es derivado al citado hospital por ser Centro de Referencia Nacional (CSUR) de tumores germinales de riesgo alto e intermedio de recidiva o tumores en recaída. “Había sido tratado previamente en otro hospital y fue derivado al CSUR porque presentaba enfermedad residual complicada y necesitaba tratamiento complejo con dosis altas de quimioterapia, trasplante de médula ósea y cirugía de masa residual. Sin embargo, posteriormente desarrolló una nueva recaída local residual. La novedad radica en que para la extirpación, muy compleja, de esta masa, se ha contado con el apoyo del modelo 3D”, explica a DM José Ángel Arranz, del Servicio de Oncología Médica del Gregorio Marañón.

La esencia de la coordinación

El experto ha formado parte del equipo multidisciplinar que ha llevado a cabo el abordaje de este complejo caso, junto con José María Monturiol, coordinador de la Unidad de Cirugía Gastroesofágica y Obesidad Mórbida del Servicio de Cirugía General; Teresa Cervera, del Servicio de Cirugía Vascular; Carlos Simón y Guillermo González, de Cirugía Torácica; Javier Serrano, de Oncología Radioterápica; Guillermo Sánchez Pedrosa, de Anestesiología y Reanimación, así como los equipos de Radiodiagnóstico y Laboratorio de Impresión 3D, entre otros profesionales sanitarios.

Según indica Simón, cuando el paciente se evalúa en cirugía torácica presenta en mediastino posterior una recidiva fibrosarcomatosa -analizada también en el CSUR de Tumores Musculoesqueléticos del Gregorio Marañón- con infiltración esofágica y amplia superficie de contacto con la aorta descendente, cuya extrema complejidad requería de planificación y actuación conjuntas de diversas especialidades. “La recidiva, de una estirpe sarcomatosa compleja con células resistentes a quimioterapia, requería de una estrategia local quirúrgica más agresiva y completada con radioterapia intraoperatoria a altas dosis por tratarse de una lesión de alto grado”. En una intervención previa, y según señala Cervera, se había insertado una “endoprótesis aórtica para permitir la resección de parte de la pared aórtica, minimizando la posibilidad de daños añadidos”.

La planificación de este complejo procedimiento se llevó a cabo con un modelo 3D del tumor y de las estructuras colindantes, cuya impresión realizó la pionera Unidad Funcional de Impresión 3D, vinculada a la Sección de Oncología Musculoesquelética del hospital, y cuyo estudio facilitó la resección tumoral, esofaguectomía con esofagogastroplastia y la radioterapia intraoperatoria (IORT), técnica en la que el Gregorio Marañón es referente nacional. La evolución postoperatoria discurrió sin incidencias importantes, el paciente fue dado de alta y actualmente completa su tratamiento con sesiones de radioterapia externa.

¿En qué medida la planificación a través de modelos de impresión tridimensional afina la cirugía en casos de elevada complejidad? Los profesionales coinciden en que, antes del desarrollo de esta tecnología, la interpretación de las imágenes tumorales aportaban datos para practicar resecciones de similares características, pero la conversación y el planteamiento, sobre todo en el diseño de la estrategia quirúrgica, es mucho más directo cuando, además de la información de la imagen, se dispone de modelos reproducibles”, resalta Simón.

Mayor precisión

Cervera apunta a una mayor precisión: “De las imágenes con escáner se desprendía la idea de que la recidiva tumoral estaba mucho más cerca de la parte distal de la endoprótesis aórtica, con lo que dejaba mucho margen proximal, cuando la realidad era otra: que el margen proximal era muy reducido, lo que implica que estos modelos son esenciales para ofrecer información mucho más concreta para realizar cirugías de mayor precisión y seguridad”.

Similares beneficios apunta Monturiol, quien, una vez que los cirujanos torácicos resecan el tumor y lo liberan de estructuras adyacentes -pulmón y aorta-, es el encargado de llevar a cabo una esofaguectomía en tórax -dado que el tumor invadía y estaba fijo en el esófago-, para posteriormente practicar una gastroplastia tubulizada transmediastínica con anastomosis en cuello para reconstruir el tubo digestivo”.

Destacable también el apoyo del equipo de anestesia y reanimación, al tratarse de un caso complejo y de una intervención de más de 10 horas, con varios cambios de posición del paciente, en las que los cirujanos de distintas especialidades se van alternando. “En casos de estas características, hay que estar muy atentos ante una posible lesión vascular, que ocasionaría una importante pérdida de sangre, así como ofrecer en todo momento el adecuado soporte respiratorio, ya que gran parte de la cirugía torácica se realiza con un solo pulmón funcionante. La agresividad y el prolongado tiempo de la cirugía también implica un control exhaustivo de la respuesta inflamatoria para que no se produzcan alteraciones respiratorias en los primeros días poscirugía, entre otros aspectos”, detalla Sánchez Pedrosa.

Simón explica que el modelo 3D se realiza a partir de una reconstrucción de la información que proporcionan las imágenes de TC y de PET y que posibilitan un abordaje en el tejido tumoral activo, ya que las estructuras que se reproducen son fidedignas y fiables en prácticamente un 100%. No en vano, estos modelos tridimensionales son casi una práctica habitual en muchas disciplinas médicas y quirúrgicas.

Estrategia radioterápica

Un ejemplo: la administración de radioterapia intraoperatoria -hecho novedoso en este caso de sarcoma de alto grado- también ha encontrado un gran aliado en los modelos de reconstrucción 3D, ya que, según Serrano, “la precisión de los abordajes quirúrgicos favorece posteriores terapias oncológicas”. En este caso, la primera parte del tratamiento se aplicó mediante un acelerador lineal portátil, con una única fracción de alta dosis sobre la zona de máximo riesgo”.

No obstante, recalca que la actual radioterapia sigue una línea de actuación similar a la quirúrgica en el sentido de que valora “la enfermedad local y su relación con los órganos vecinos. Actualmente, todos los tratamientos radioterápicos se realizan mediante reconstrucción y segmentación 3D, hecho que aporta información tangible y visible de las estructuras que deben tratarse para eliminar enfermedad residual y las que han de protegerse”.
abril 14/2019 (diariomedico.com)