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El abordaje multidisciplinar de la espondiloartritis ha centrado la jornada científica Stand Alone, organizada por AbbVie la semana pasada en Madrid, y la dificultad de su manejo derivada de la heterogeneidad de la enfermedad quedó patente de la mano de expertos de toda España que debatieron sobre los retos de la enfermedad.
Los asistentes se formaron con ponencias, mesas de debates y talleres prácticos que abordaron diferentes aspectos: desde el manejo práctico de la entesitis a las técnicas de imagen que se utilizan para el diagnóstico y la monitorización de la enfermedad, los signos y síntomas para mejorar el control de la uveítis, y los mitos y realidades sobre el manejo conjunto del eje intestino-articulación.
Para Xavier Juanola, jefe de sección del Hospital Universitario de Bellvitge, de Barcelona, en la actualidad los retos en este ámbito se centran en la mejora de los pacientes. “Este concepto engloba varios campos: intentar hacer un diagnóstico más precoz, intentar realizar un manejo integral de la espondiloartritis y prescribir el tratamiento más adecuado, teniendo en cuenta que es una enfermedad muy heterogénea”, ha enumerado.
En su opinión, el panorama ha cambiado de manera radical en los últimos 10-15 años. “Venimos de una época en la que teníamos muy pocos datos para poder hacer diagnósticos precoces. Y teníamos poca sensibilidad en cuanto a la heterogeneidad de la enfermedad, con pocas alternativas de tratamiento. Esto ha cambiado muchísimo y estamos en una buena línea, aunque sigue habiendo vías de mejora, porque no en todos los hospitales se trata igual a los pacientes”, ha añadido.
Signos de alerta
Maxime Dougados, profesor de la Universidad René Descartes y facultativo del Hospital Cochin, de París, ha apuntado que el especialista debe estar alerta “ante los diferentes aspectos clínicos, como la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal como la diarrea, la entesitis, la artritis, la uveítis…”. En su opinión, el primer paso debe ser fenotipar al paciente “y saber qué paciente tenemos enfrente porque, en ocasiones, los síntomas se superponen. Debemos identificar lo que yo denomino el tejido diana y realizar un abordaje específico”.
Aunar los esfuerzos de los diferentes especialistas que manejan a estos pacientes -entre otros reumatólogo, gastroenterólogo, dermatólogo y oftalmólogo- debe ser otro de los objetivos. Para Juanola, se está consiguiendo “de varias maneras, con una atención multidisciplinar que abarca numerosos ámbitos de la salud. Es una ventaja muy importante, especialmente en estas enfermedades, que son tan heterogéneas”. Como recuerda, en un principio fueron los dermatólogos, en el manejo de la psoriasis, los que lideraron esta tendencia, seguidos de los oftalmólogos, con la uveítis. Ahora, los lazos se han estrechado con los gastroenterólogos por los trastornos intestinales.
“Estas conexiones entre diferentes especialidades son muy importantes, porque nos ayudan a saber realmente qué le pasa al paciente. Y, sobre todo, a hacer un tratamiento integral. Es fundamental que la relación sea estable y concreta entre las diferentes especialidades”, ha recalcado el experto catalán.
Dougados ha incidido en la idea de que “en que la mayoría del tiempo, el tejido diana que he citado es el principal problema. De este modo, si hablamos de una uveítis, el oftalmólogo es el referente y toma las decisiones. Y si es una enfermedad inflamatoria intestinal, el que debe liderar es el gastroenterólogo. En mi caso, las visitas conjuntas que hago con otro especialista cada tres meses en el hospital en el que trabajo son muy eficientes, porque solo comentamos los casos complicados en los que el síntoma principal no es único”.
Combatir los bulos
En opinión de Juanola, es fundamental que el paciente esté informado de cada uno de los pasos del proceso asistencial. Sin embargo, ha matizado que, pese a que cada vez los pacientes saben más, “en ocasiones, no saben bien. Y esa es nuestra responsabilidad, porque hay mucha información en internet. Y es fundamental que les indiquemos qué páginas son útiles y cuáles no deben consultarse. Y que nos pregunten cualquier duda, porque los bulos son una tendencia que va a ir a más. Tenemos que dar información de manera conjunta con los pacientes, porque si solo la damos desde nuestro punto de vista, no vamos a acabar de llegar a comunicarnos bien”.
Al ser enfermedades complejas aumentan el número de comorbilidades. Dougados incluso las ha rebautizado como hipercomorbilidades por su alta prevalencia: eventos cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus, osteoporosis e infección, “que quizá se deba a la inflamación o al tratamiento para la inflamación. Todas estas comorbilidades son responsabilidad del reumatólogo y es muy importante que veamos al paciente, que es más que una enfermedad y sus comorbilidades. Esta es la recomendación de la Sociedad Internacional para la Evaluación de la Espondiloartritis (ASAS), que tiene un estándar de calidad que exige que a cada paciente se le ofrezca una revisión holística anual, repasando todos los aspectos clínicos y también todas las comorbilidades”.
¿Cuál debe ser el siguiente paso? Juanola cree que debe mejorarse el diagnóstico, especialmente en Atención Primaria, “concienciando de que hay enfermedad lumbar que debe enviarse de manera precoz al reumatólogo”. En cuanto a la atención al paciente, “debemos contar más con él para que, de manera conjunta, tracemos el camino de la atención de la espondiloartritis. Esto vendrá dado, aparte de la información que demos en consulta, por herramientas digitales, ya sea en aplicaciones en el teléfono móvil, en la tableta o en el ordenador: nos permitirá que el paciente, monitorizado, nos explique lo que le está pasando”.
Finalmente, respecto a los tratamientos, ha valorado que existan fármacos como Humira (adalimumab) -que ha desarrollado AbbVie- “que sirven para un manejo multidisciplinar y tienen esa indicación”. Dougados ha incidido en esta idea, recalcando que la aparición de los medicamentos biológicos hace veinte años supuso “una revolución, especialmente con los anti-TNF”.
Hacer partícipe al paciente
La sesión científica se clausuró con la celebración de una mesa redonda titulada Breves respuestas para grandes cuestiones de las espondiloartritis. Fue moderada por Francisco García Llorente, del Hospital de Galdácano (Bilbao), y en ella participó, además de Dougados, Denis Poddubnyy, del Hospital Universitario Charité, de Berlín. Entre otros aspectos, se abogó por un abordaje holístico del paciente, con visitas de al menos 20-30 minutos.
Otros aspectos fundamentales que se abordaron fueron que el reumatólogo debe diagnosticar y monitorizar al paciente pero, como indicó Dougados, “no puede hacerlo todo”, y que debe “educarse e informarse” al paciente y hacerle partícipe en situaciones complicadas. Por último, se preguntó al ponente francés cuál sería su prueba de elección si tuviera que elegir una, a lo que contestó que la rotación interna de la cadera.
abril 1/2019 (diariomedico.com)
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