La gran complejidad de la cirugía oftalmológica, y más concretamente de la oculoplástica, es que el abordaje debe ser muy preciso. Cualquier fallo en este ámbito es muy notable desde el punto de vista estético. “Si un paciente tiene un párpado caído, no basta con levantarlo; es necesario que sea armónico y simétrico con respecto al otro párpado. En el caso de segundas cirugías, la situación se hace más compleja: reintervenir un párpado, por ejemplo, supone enfrentarse a alteraciones como más cicatriz, fibrosis e inflamación, con resultados que, a veces, pueden ser impredecibles. En oculoplástica, por tanto, hay que aunar funcionalidad con estética”, explica a DM Nicolás Toledano, jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada, en Madrid.

La dacriocistorrinostomía (DCR), procedimiento quirúrgico indicado para resolver las obstrucciones del saco y del conducto lacrimonasal, la enfermedad involutiva o degenerativa asociada a la edad que afecta al párpado -como el ectropión o el entoprión-, son las alteraciones más frecuentes en las consultas oculoplásticas. La que afecta a la órbita -como tumores orbitarios, descompresiones orbitarias a consecuencia de un exoftalmos por hipertiroidismo de Graves- son menos comunes, aunque, dentro de esta, hay una alteración que es muy prevalente: la de Graves, ya que hay muchos pacientes tiroideos que presentan orbitopatía.

“Afortunadamente, en la actualidad hay nuevos tratamientos farmacológicos con inmunosupresores que reducen la necesidad de practicar el abordaje quirúrgico de descompresión orbitaria. Moléculas como tocilizumab, por ejemplo, reducen el exoftalmos y solo un pequeño número de casos tienen que someterse a descompresión orbitaria”, indica.

Mínima invasión

Esta cirugía es, en cualquier caso, resolutiva y se basa en descompresiones de pared lateral, realizando una abertura en el hueso de la órbita, a través del pliegue del párpado, y otro orificio en la pared medial nasal, mediante vía endoscópica o a través de la carúncula. Básicamente, se trata de fracturar las paredes laterales para que la grasa que está detrás del ojo no empuje hacia delante, sino que se desplaze hacia los lados: la parte medial se desplaza al seno etmoidal y la del lateral se sitúa por debajo del músculo temporal. Este abordaje disminuye el exoftalmos. “Es un procedimiento resolutivo, y dependiendo del grado de exoftalmos que presente el paciente, se descomprimen una, dos e incluso tres paredes o el suelo de la órbita”.

Llegados a este punto, Toledano pone de manifiesto la importancia de la formación de los especialistas en oculoplástica y de la experencia de unidades de referencia, a falta de centros monográficos. “Si ya es difícil realizar cirugía palpebral, más complejo es llevar a cabo cirugía orbitaria, sin olvidar que existen fracturas de la órbita, por ejemplo, que requieren un estrecho contacto con disciplinas como cirugía plástica, ORL y cirujanos maxilofaciales”.

La introducción de técnicas mínimamente invasivas ha revolucionado los abordajes oculoplásticos. Actualmente, y según la experiencia de Toledano, los nuevos procedimientos no invasivos “permiten extirpar tumores intraorbitarios a través del pliegue del párpado, por ejemplo”. Así, y según explica el oftalmólogo, la intervención se puede llevar a cabo con entrada por el pliegue del párpado -con lo que se disimula la incisión-, entrando a través de la conjuntiva -con lo cual no se ve la incisión, haciendo incisiones mínimas de 1 centímetro-.

Es un panorama que ha mejorado sustancialmente en el discurrir de los años. “Tradicionalmente, y hace años, para tratar un tumor se realizaban grandes incisiones y, en algunos casos, además de extirpar el tumor era necesario retirar hueso. Actualmente, la vía de entrada se hace desde el pliegue del párpado y se alcanza el tumor sin extirpaciones innecesarias”.

Extirpar tumores

El abordaje, contrariamente a lo que puede pensarse, no es endoscópico. “En oculoplástica, la endoscopia queda restringida para dolencias de las vías lagrimales cuando se realiza dacriocistorrinostomía, por ejemplo, por vía endonasal. Pero la cirugía orbitaria es abierta; mínimamente invasiva, pero abierta, y mediante dos formas: con el apoyo de microscopio o con el de telelupas, pero siempre buscando la mínima agresión”.

La mayor o menor invasión quirúrgica no determina los resultados. Cuando se trata de un tumor orbitario, por ejemplo, “se ha comprobado que los beneficios son iguales, tanto si se emplean métodos poco invasivos como cuando se usaban los tradicionales más agresivos. Los resultados oncológicos son los mismos”, confirma el cirujano, quien considera que las múltiples investigaciones que se han realizado sobre cadáver con las nuevas técnicas han permitido “dar respuestas afirmativas a aspectos clínicos como si entrando mediante incisiones más pequeñas es posible llegar a la zona elegida evitando hueso”.

Los abordajes mínimamente invasivos no solo han beneficiado a las enfermedades asentadas en la órbita. En enfermedad funcional -como el ectropión, el entropión o la ptosis palpebral-, permiten conseguir cicatrices que no se ven o inciones en zonas que no son visibles. Se han desarrollado además técnicas novedosas para las parálisis faciales, implantando pesas de oro en el párpado superior para que se pueda cerrar el ojo.

El campo de actuación también se ha ampliado, ya que anteriormente, el oftalmólogo se limitaba solo al tratamiento de los párpados. “El concepto ha variado y actualmente se habla de unidad funcional: el párpado superior se continúa con la frente y el párpado inferior llega hasta el labio, por lo que se llevan a cabo lifting elevando todo el tercio medio facial”.

Un gran reto

Según Toledano, los tumores malignos de la órbita, y más concretamente los derivados de la glándula lagrimal, siguen siendo un reto clínico, pues no disponen de terapias totalmente efectivas ni definitivas. La cirugía se basa en la extirpación tumoral, que debe apoyar, y viceversa, a los tratamientos adyuvantes, porque una de sus características es que tiende a metastatizar. “Los tumores de tipo epitelial -glándula lagrimal y epidermoides- son los más problemáticos porque se han mostrado resistentes a quimio y radioterapia”.

En el ámbito oftalmológico, anterioremte, y según explica el profesional, en este tipo de tumores se llevaba a cabo una exanteración orbitaria integral. Los actuales estudios señalan que “la extirpación integral no mejora el pronóstico, por lo que la cirugía se limita a retirar el tumor, lo que para el paciente significa menos deformidad y más calidad de vida. El punto es que aún no se conoce cómo impedir que origine metástasis”. El panorama es más positivo en otros tumores, como el linfoma orbitario, el tipo maligno más frecuente de la órbita, que se extirpa y con terapias de quimio y radio consiguen porcentajes de curación muy elevados.

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