La técnica del plegamiento muscular está perfectamente descrita. Algunos cirujanos se inclinan hacia la resección pues consideran que, frente al plegamiento, es más efectiva. Sin embargo, existen ciertas alteraciones del estrabismo en las que podría no ser conveniente cortar el músculo y en las que, por tanto, el plegamiento parece ofrecer más ventajas por su carácter más conservador: estrabismos complejos, reintervenciones, existencia previa de dos músculos intervenidos o pacientes ancianos, hasta de 90 años, con estrabismos que aparecen con la edad.

Menor invasión

«En pacientes que han sido reintervenidos en varias ocasiones, en los que se han seccionados más de dos rectos -y en los que, por tanto, no es conveniente eliminar la reinserción de un tercer músculo o desinsertarlo-, así como en pacientes ancianos, diabéticos o con otros factores de riesgo vasculares, el doblamiento del músculo nos parece menos agresivo», explica a DM Pilar Merino, de la Sección de Estrabismo y Diplopia del Servicio de Oftalmología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, y profesora asociada de Oftalmología, quien además pone de manifiesto que en subgrupos de pacientes, como sería el caso de los de avanzada edad, incluso de más de 90 años, con estrabismo, el plegamiento parece ser más ventajoso.

«A pesar de que la resección del músculo tiene la misma dosis-respuesta que el plegamiento, la menor invasión de esta última es un factor que se tiene en cuenta en ciertos casos». De hecho, el equipo del Marañón lleva a cabo esta técnica como tratamiento quirúrgico de elección en endotropías asociadas a la edad, en las que se procede al plegamiento del recto lateral: «Es menos agresivo y reduce el riesgo de sangrado en estos pacientes, muchos de los cuales están anticoagulados o tienen alteraciones de la vascularización. Si el músculo no se secciona, no sangra. Y como la intervención se lleva a cabo bajo microscopia, se visualiza, en todo momento, por dónde debe pasar el material de sutura para evitar el sangrado».

Variaciones para conseguir plegamiento plano

Llegados a este punto, el equipo de Merino ha dado una vuelta de tuerca a la técnica de plegamiento muscular para el abordaje del estrabismo, introduciendo una variante técnica que consigue que el doblamiento sea totalmente plano y evitando así que el muñón muscular se sobreeleve -sobre todo cuando se trata de plegamientos extensos-, en la conjuntiva ocular. Este fenómeno puede originar molestias e incluso dolor en el ojo.

Se trata, según Merino, de una variante en el modo de llevar a cabo el plegamiento, una nueva técnica para doblar el músculo de tal manera que quede plano y no se produzca muñón muscular. Descrita hace poco más de un año por Federico Vélez, profesor de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), en Estados Unidos, y publicada en la revista Americana de Oftalmología Pediátrica, lo novedoso de esta variación es que la sutura del plegamiento se realiza con espátula, lo que garantiza que el doblamiento muscular quede plano.

Según la cirujana, directora de Acta Estrabológica y pionera, junto a su equipo, en la puesta en práctica de esta metodología que ha conseguido el primer premio 2017 para el mejor vídeo de la Sociedad Española de Oftalmología, «el plegamiento con sutura con espátula, además de evitar la resección, elimina el muñón muscular. El procedimiento se puede realizar sobre rectos horizontales y verticales, aunque en otro tipo de plegamiento también se pueden abordar los oblicuos».

Técnica MISS

El equipo de Estrabología y Diplopia del Gregorio Marañón también es pionero en la realización de la cirugía de estrabismo mínimamente invasiva (MISS), técnica de la que Pilar Merino y Pilar Gómez de Liaño, del mismo equipo, han publicado sendos trabajos en Strabismus y en Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología.

El suizo Daniel Mojón, creador de esta técnica es, hasta el momento, el primer y único cirujano que la lleva a cabo y ha fijado su indicación para pacientes con edades comprendidas entre los 12 y los 45 años. Consiste, básicamente, en la realización de dos incisiones mínimas de 2 milímetros, una por el borde superior del músculo y otra por el borde inferior, y se procede a mínimas disecciones «casi a ciegas» por debajo de la conjuntiva.

La cirujana señala que «el equipo madrileño ha demostrado y publicado que esta técnica también es útil y puede realizarse por debajo de los 12 años, aunque el abordaje es de mayor complejidad porque existe más cápsula de Tenon y es más difícil aislar el músculo». El trabajo del Marañón comparó los resultados de la incisión MISS en un ojo, frente a la incisión clásica en otro.

«Con la incisión MISS, los pacientes, niños y adultos, tienen menos hiperemia conjuntival desde el día siguiente a la cirugía y lo que es mejor:las cicatrices no se visualizan a partir del tercer mes, mientras que con la clásica se visualizan de por vida. Su desaparición facilita las reintervenciones», señala Merino que en octubre presentará sus datos en el Congreso Latino de Estrabismo, en Buenos Aires. Su mayor dificultad es su curva de aprendizaje que aumentaba el tiempo quirúrgico: 10 minutos con la cirugía clásica frente a los 30 minutos de la MISS, aunque hemos igualado los tiempos quirúrgicos».