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¿Deben o no los médicos implementar medidas cuando un paciente asintomático tiene una angiografía coronaria por tomografía que muestra una placa no obstructiva? ¿O estos pacientes no deberían someterse a este estudio en primer lugar?
Este tema fue debatido en el Congreso Anual de la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) 2017, y como no se votó, no estuvo claro quién ganó el debate, pero claramente hay dos vías divergentes para visualizar la placa coronaria no obstructiva en la tomografía computarizada.
El Dr. James K. Min (Weill Cornell Medical College, Nueva York, Estados Unidos), receptor de la Medalla de Oro SCCT 2017, adoptó la postura de que «la placa coronaria no obstructiva requiere acción», aduciendo que «tener una placa no obstructiva presupone que se ha visualizado. Una vez que se tiene la enfermedad, es necesario tratarla».
Por otra parte, la Dra. Rita F. Redberg (University of California San Francisco), editora de JAMA Internal Medicine, defendió por qué «la enfermedad no obstructiva en la angiografía coronaria por tomografía no debe afectar la prevención primaria» en personas asintomáticas, quienes por tanto no tienen isuemia.
«No se dispone absolutamente de ningún dato indicativo de que se pueda mejorar la morbilidad o la mortalidad cardiovasculares al identificar la placa no obstructiva en personas sanas, y tiene desventajas», resaltó, como exponer a los pacientes a radiación, engendrar ansiedad y someter a las personas a procedimientos innecesarios o a fármacos con potencial de daño.
Reiteró a Medscape: «No hay datos de resultados indicativos de que enfocarse en las imágenes de angiografía coronaria por tomografía conduzca a mejores resultados. Si no se puede lograr que alguien se sienta mejor o prolongue su vida con estas pruebas como prevención primaria y cambios en el tratamiento, no creo que debamos hacerlas; solo estamos complicando la vida a los pacientes».
Al invitársele para que resumiera el debate, el Dr. Todd C. Villines (Uniformed Services University School of Medicine, en Bethesda, MD), co-moderador de la sesión y presidente entrante de la Society of Cardiovascular Computed Tomography, dijo que el Dr. Min dejó claro que «cuando vemos considerable morbilidad de enfermedad no obstructiva, sobre todo en quienes tienen características de placa vulnerable, nos vemos obligados a asesorar al paciente de manera más radical, hacerle saber que su riesgo es diferente de lo que pensábamos basándonos solo en los factores de riesgo».
Los médicos deben «actuar con base en eso, tal vez añadir terapias preventivas y desde luego lograr que los pacientes se comprometan a mejorar sus hábitos y que tengan un estilo de vida saludable».
Al preguntarle sobre los puntos de Redberg, reconoció: «Ciertamente no queremos dar sobretratamiento. Si se analizan las guías de práctica clínica, todo se reduce a la toma de decisiones compartida» entre el paciente y el médico.
Placa no obstructiva es «un término incorrecto»
Encontrar una placa no obstructiva «mejora la identificación de los pacientes con riesgo que sufrirán un infarto de miocardio o fallecerán», comenzó el Dr. Min con sus planteamientos.
http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901792
Citó resultados de seguimiento a cinco años del registro CONFIRM en más de 1800 pacientes sin arteriopatía coronaria (CAD) previa o factores de riesgo de arteriopatía coronaria modificables en la angiografía coronaria por tomografía en la cual las placas no obstructivas causaron complicaciones cardiacas graves casi con la misma frecuencia que las placas obstructivas.
Dijo: «Creo que necesitamos superar este punto de llamarla ‘no obstructiva’ u ‘obstructiva’. Es un término incorrecto. Es ‘placa’ o ‘no placa'».
En otro estudio reciente de más de 6000 pacientes sin arteriopatía coronaria en los que efectuó angiografía coronaria por tomografía y calificación del calcio de las arterias coronarias (CAC), hubo un incremento de dos tantos en la mortalidad a cinco años en pacientes con placa pero sin estenosis.
«La placa no obstructiva identifica procesos patológicos importantes», agregó el Dr. Min. Así que «se debe identificar a los pacientes que tienen arteriopatía coronaria no obstructiva cuando están empezando con disfunción microvascular y disfunción endotelial»
De acuerdo al Dr. Min lo más importante «son las características de la placa ateroesclerótica, no la isquemia ni la estenosis», ya que: «El porcentaje de volumen de placa agregada [densidad de placa] es lo que predice la isquemia mejor que cualquier otro factor conocido».
Peligros del diagnóstico de placa no obstructiva
Las imágenes de tomografía computarizada cardiovascular «ciertamente pueden proporcionarnos buenas imágenes», estuvo de acuerdo la Dra. Redberg, «pero también dan por resultado más procedimientos inadecuados, innecesarios, costosos y riesgosos en algunos casos».
Es importante señalar que el procedimiento aumenta el riesgo de cáncer atribuible a radiación en el curso de la vida. «Los tumores malignos excesivos y las muertes excesivas a consecuencia de nuestro uso exuberante de tomografía computarizada es algo que se ha de tomar en cuenta», advirtió.
En vez de las imágenes coronarias por tomografía computarizada, «las puntuaciones de riesgo basadas en la clínica, como las de Framingham y otras más, nos brindan dianas susceptibles de intervención», como la hipertensión arterial, la hiperlipidemia o el tabaquismo.
«Desconozco qué hacemos para tratar la placa no obstructiva además de lo que ya haríamos para tratar los factores de riesgo modificables», dijo el Dr. Min.
«El peligro, a mi entender, radica en que se puede diagnosticar placa no obstructiva en personas que no tienen factores de riesgo y luego terminar con muchos medicamentos y tratamientos que no tienen una ventaja documentada y sí daños definidos, pues no se dispone de un tratamiento específico para la enfermedad no obstructiva».
Para ilustrar esto, la Dra. Redberg describió dos pacientes recientes. El primero, una mujer de 64 años, tenía algunos episodios de dolor torácico atípico y fue remitida para que se le determinara una puntuación de calcio arterial coronario (CAC). Su CAC fue 75, de manera que se le remitió para una angiografía coronaria por tomografía, se le diagnosticó una lesión de 30% en el ostium de la coronaria descendente anterior izquierda, y se le dio «toda una serie de medicamentos» ―ácido acetilsalicílico, estatinas, bloqueantes de los canales de calcio y betabloqueantes― que no tomó.
No tenía factores de riesgo cardiacos; su colesterol total era de 200 mg/dl; su c-LDL tenía cifras de alrededor de 100 mg/dl, y «estaba muy alterada y preocupada a causa de por qué le habían prescrito todos esos medicamentos», dijo la Dra. Redberg. «Le dije que realmente tenía bajo riesgo e hice hincapié en la dieta, el ejercicio con regularidad y no fumar, lo cual ya estaba haciendo».
Otro paciente similar que tuvo una experiencia igual, pero tomó la estatina y presentó problemas de memoria que se suspendieron cuando dejó de tomar el medicamento.
La Dra. Redberg citó el estudio FACTOR-64 de 900, pacientes, en el cual la detección mediante angiografía coronaria por tomografía de pacientes con diabetes asintomáticos con alto riesgo no redujo la mortalidad por todas las causas, el IM no mortal o la angina inestable en el curso de cuatro años.
Entre los 10 003 pacientes aleatorizados a angiografía coronaria por tomografía o pruebas funcionales en el estudio PROMISE, las tasas de angiografía coronaria, intervención coronaria percutánea y injerto de revascularización coronaria (CABG) fueron mucho más altas en el grupo con angiografía coronaria por tomografía «debido a que las imágenes tienden a dar lugar a más imágenes», dijo.
Además, las guías de práctica clínica de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) y el American College of Cardiology no recomiendan la detección sistemática de pacientes asintomáticos con bajo riesgo para identificar placa no obstructiva
Ningún estudio aleatorizado
Encontrar placa no obstructiva «guía el tratamiento para mejorar la sobrevida sin complicaciones», dijo en su refutación el Dr. Min.
En un estudio no aleatorizado de 10.000 pacientes, realizado por Cho y sus colaboradores, en que se analizaron el uso de ácido acetilsalicílico y estatina en pacientes con placa coronaria no obstructiva, hubo una notable reducción de la mortalidad en un seguimiento a 2,5 años en pacientes que estaban tomando estatinas y que tenían arteriopatía coronaria evidente diagnosticada mediante una angiografía con tomografía, dijo.
«No nos mostraste la puntuación de factores de riesgo en esa población», rebatió la Dra. Redberg. «No hay estudio aleatorizado ni datos que demuestren un beneficio del tratamiento», dijo. «Y ¿qué se hace para tratar la placa no obstructiva? Estamos hablando una vez más de dar ácido acetilsalicílico y estatinas, los cuales sabemos que funcionan muy bien con base en los factores de riesgo».
En un caso dramático publicado en Archives of Internal Medicine una mujer de 52 años con dolor torácico atípico pero ECG, troponinas, proteína C reactiva y otros marcadores normales, se sometió a angiografía coronaria por tomografía «solo para tranquilizar». Se identificó placa tanto no calcificada como calcificada, de manera que se le realizó una angiografía coronaria que se complicó con una disección de la coronaria principal izquierda que requirió CABG de urgencia. En el periodo posoperatorio falló el injerto, los stents se trombosaron y la paciente terminó con insuficiencia cardiaca resistente a tratamiento que requirió un trasplante cardiaco.
«Cuando se publicó, los médicos dijeron que la tomografía computarizada cardiaca no se utilizó correctamente, pero este no es un caso atípico», dijo la Dra. Redberg.
Todos nuestros pacientes pueden reducir su riesgo mediante modificación de su estilo de vida, pero creo que se deben basar en la valoración del riesgo en la clínica. Una dieta de tipo mediterráneo, actividad física y no fumar, representa el mejor equilibrio de riesgos y beneficios, y los datos respaldan esto».
El Dr. Min declaró tener relaciones económicas con Cleerly, MDDX y Arineta. Los Dres. Redberg y Villines han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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