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La introducción de los anticoagulantes orales de acción directa ha supuesto un cambio en el tratamiento de la fibrilación auricular, sobre el que aún se está aprendiendo.
Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) han facilitado el manejo del paciente con fibrilación auricular. Frente a la anticoagulación tradicional con antagonistas de la vitamina K, estos fármacos no requieren monitorizaciones periódicas ni restricciones dietéticas. La novedad de la irrupción de los ACOD para prevenir el ictus en la fibrilación auricular ha dado paso en los últimos años a la llegada de diferentes moléculas -cuatro, de momento- con perfiles específicos, una situación que muestra el momento único y positivo que está viviendo el manejo de la fibrilación auricular, según destaca Stefan Hohnloser, jefe del Departamento de Electrofisiología de la Universidad Johann Wolfgang Goethe de Frankfurt, en Alemania.
«Tenemos diferentes opciones, algo que no había sucedido antes. Y el primero en notar este cambio beneficioso es el propio paciente». El cardiólogo ha dirigido un estudio en Alemania donde se analizaba el comportamiento de tres ACOD (dabigatrán, apixaban y rivaroxaban) y del antivitamina K fenprocumon en la clínica real. Este estudio postcomercialización ha incluido a más de 35 000 pacientes entre 2013 y 2015 para observar el riesgo de sangrado asociado al tratamiento con los ACOD.
Los resultados se han publicado en Clinical Research in Cardiology, la revista científica de la Sociedad Alemana de Cardiología. «Comprobamos que había una reducción muy significativa del riesgo de hemorragia con apixaban, comparado con fenprocumon. El riesgo era similar en el caso de dabigatrán y el antagonista de la vitamina K, y aumentaba al compararlo con rivaroxaban. Lo que nos está diciendo el trabajo es que los diferentes ACOD no son iguales, cada uno tiene su indicación.
Si tienes un paciente con un riesgo de ictus particularmente alto, pero sin historia de sangrado, en mi opinión, una buena opción terapéutica es dabigatrán. Si el enfermo necesita tomar una única dosis diaria, entonces, la elección es edoxaban. No se puede decir cuál es mejor, aunque sí podemos afirmar que apixaban es el que tiene mejor perfil de seguridad, como han demostrado los estudios observacionales. En definitiva, por fin tenemos diferentes opciones terapéuticas».
Stefan Hohnloser ha compartido su experiencia en una reunión internacional organizada por la alianza BMS-Pfizer, a la que asistieron en Madrid más de mil especialistas. El cardiólogo ha sido investigador principal en ensayos clínicos sobre la fibrilación auricular, como el estudio Aristotle, con más de 18 000 pacientes, que evaluó la eficacia y la seguridad de apixaban frente a warfarina en la prevención del ictus y embolismo sistémico. También participó en la elaboración de las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología, «donde se deja clara la preferencia de los ACOD frente a la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K para la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Es una recomendación de grado 1 y nivel de evidencia A», recalca el experto.
No obstante, la implantación de esos fármacos dista de ser la idónea en España y aún es irregular en otros países europeos. En Alemania, Hohnloser indica que el 60 por ciento de las nuevas prescripciones para la anticoagulación son de ACOD, «una cifra similar a la alcanzada en Estados Unidos o en Canadá». La causa suele achacarse al precio de estos tratamientos, lo que el especialista matiza: «Son fármacos caros, pero hay que tener en cuenta que se previenen el ictus y, en especial, el de tipo hemorrágico, con todo lo que esta enfermedad devastadora conlleva, tanto para la vida del paciente, que queda truncada, como en términos de gasto sanitario. Esto es un hecho que por desgracia no siempre se ha tenido en cuenta en los cálculos, si bien hay suficientes estudios de coste-efectividad que así lo suscriben».
Será difícil que en los próximos años se produzca un avance farmacológico tan rotundo en este campo como el que ha alcanzado esta familia de moléculas, opina Hohnloser. Además es de esperar que a finales de 2018, culmine el desarrollo de un nuevo antídoto universal, para todos los inhibidores del factor Xa. «Eso sería un importante hallazgo, pues de momento solo disponemos de idarucizumab para anular el efecto de dabigatran de forma casi instantánea. Esperamos que ese efecto pueda hacerse extensible a todos los ACOD».
abril 28/2017 (diariomedico.com)
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