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El pian es una enfermedad tropical desatendida que afecta a la piel, los huesos y los cartílagos. El pian se transmite por contacto directo (de persona a persona), aunque no sexual, con el exudado de las lesiones de una persona infectada.
Está causada por una bacteria del mismo grupo al que pertenece el organismo que provoca la sífilis venérea, aunque el pian no es una enfermedad de transmisión sexual.
El pian se puede erradicar, dado que el ser humano es el único reservorio.
El descubrimiento reciente de que una dosis única de azitromicina por vía oral puede curar completamente la enfermedad ha planteado la posibilidad de dispensar tratamiento a gran escala a las poblaciones afectadas.
Dos países, el Ecuador y la India, en los que la enfermedad era endémica, notificaron la interrupción de la transmisión en 2003.
En la actualidad, 12 países en los que el pian es endémico necesitan asistencia para aplicar la nueva estrategia de erradicación de la OMS.
El pian forma parte de un grupo de infecciones bacterianas crónicas causadas por treponemas, entre las que se incluyen la llamada sífilis endémica (bejel) y el mal de pinto, y se conocen comúnmente como treponematosis endémicas. El pian es la más común de esas infecciones.
La enfermedad afecta principalmente a las comunidades pobres de las regiones boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, América Latina y el Pacífico.
El pian (en francés y español) se conoce también como framboesia (en alemán o neerlandés) y afecta a la piel, los huesos y los cartílagos. Está causado por T. pallidum subespecie pertenue. Este organismo pertenece al mismo grupo de bacterias que causan la sífilis venérea.
El pian se transmite por contacto directo (de persona a persona), aunque no sexual, con el exudado de las lesiones de una persona infectada.
La mayor parte de las lesiones se producen en las extremidades. La bacteria coloniza abundantemente la lesión inicial del pian. La infección se transmite por el contacto con este exudado, especialmente entre los niños que sufren escoriaciones menores durante sus juegos.
El período de incubación dura entre 9 y 90 días (con una media de 21 días).
Aproximadamente el 75 % de las personas afectadas son niños menores de 15 años (la máxima incidencia se registra en niños de 6 a 10 años). Niños y niñas resultan igualmente afectados.
El hacinamiento y las condiciones socioeconómicas precarias facilitan la propagación del pian. Si no se trata, la enfermedad puede causar desfiguración y discapacidad permanentes.
Magnitud del problema
Las campañas de erradicación realizadas en el período 1952-1964 abarcaron 46 países. A partir de 1990, la notificación oficial de casos de pian a la OMS se detuvo, debido a la interrupción de los programas de erradicación del pian en muchos países. Sólo unos pocos países mantienen el pian en sus programas de salud pública.
Un análisis de documentos históricos desde el decenio de 1950 revela que el pian era endémico al menos en 90 países del cinturón tropical situado entre los 20º de latitud Norte y 20º de latitud Sur. En la actualidad, sin embargo, la enfermedad es endémica sólo en 12 países, mientras que se debe comprobar la situación de dos países, el Ecuador y la India, que afirman haber interrumpido la transmisión en 2003. Además, la OMS planea evaluar la situación en los 76 países en los que la enfermedad era endémica.
La notificación del pian no es obligatoria, por lo que los datos disponibles publicados en una edición reciente del Weekly Epidemiological Record son meramente indicativos de la distribución mundial de la enfermedad.
Actualmente se están efectuando estudios para determinar el grado de prevalencia de la enfermedad.
Diagnóstico
Clínico
Se reconocen dos fases básicas del pian: temprana (infecciosa) y tardía (no infecciosa).
• En la fase temprana se forma un papiloma (tumefacción sólida circular, sin secreción visible) en el lugar de entrada de la bacteria. El papiloma, que está lleno de bacterias, puede persistir entre 3 y 6 meses y curarse espontáneamente. En esta fase también pueden concurrir dolores y lesiones de los huesos.
• La fase tardía empieza cinco años después de la infección inicial y se caracteriza por deformación de la nariz y los huesos y engrosamiento de la piel en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Esto último ocasiona al enfermo problemas para caminar.
En la práctica, el diagnóstico se basa principalmente en datos clínicos y epidemiológicos. La OMS publicó recientemente una guía clínica ilustrada para ayudar a los agentes de salud comunitarios a reconocer la enfermedad.
Las pruebas serológicas son de uso generalizado para el diagnóstico de las treponematosis (por ejemplo, sífilis y pian)
Sin embargo, las pruebas rápidas no permiten distinguir entre el pian activo y las infecciones tratadas. Las nuevas pruebas rápidas no treponémicas y treponémicas para la detección de la sífilis realizadas sobre el terreno abren perspectivas de rápida confirmación del pian activo. Se están realizando estudios en Ghana, Papua Nueva Guinea, Islas Salomón y Vanuatu, con miras a evaluar esas nuevas pruebas.
El análisis genómico mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede utilizar para confirmar definitivamente el pian.
La técnica del PCR también permite determinar la resistencia a la azitromicina a partir de muestras tomadas de las lesiones del pian.
Para tratar el pian se pueden utilizar dos antibióticos.
• Azitromicina (dosis oral única) de 30 mg/kg (máximo 2g).
• Penicilina benzatínica (dosis intramuscular única) de 1, 2 millones de unidades (adultos) y 600.000 unidades (niños).
Complicaciones
Sin tratamiento, un 10 % de los pacientes, aproximadamente, sufren complicaciones desfigurantes y discapacitantes (deformidades en las piernas y la nariz) al cabo de cinco años.
La enfermedad y sus complicaciones causan ausentismo escolar e impiden a los adultos realizar sus actividades agrícolas.
Prevención
• No hay vacuna contra el pian.
• La prevención se basa en la interrupción de la transmisión mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento de los casos individuales, y en el tratamiento masivo o focalizado de las poblaciones o comunidades afectadas.
• La educación sanitaria y el mejoramiento de la higiene personal son componentes esenciales de la prevención.
Iniciativas de erradicación anteriores
Entre 1952 y 1964 la OMS y el UNICEF prestaron asistencia a 46 países, con el objetivo de erradicar la treponematosis endémica. Las campañas masivas realizadas en esos países permitieron examinar a más de 300 millones de personas y dispensar tratamiento a 50 millones.
Para 1964, la prevalencia de estas enfermedades se había reducido en un 95% (2,5 millones). Se considera que este logro fue uno de los mayores avances en materia de salud pública, pero el impulso no se mantuvo hasta el objetivo final de erradicación. No obstante, la temprana integración de las actividades de control del pian en sistemas de atención primaria de salud poco sólidos, así como la falta de vigilancia constante, imposibilitaron, en cierta medida, la erradicación del pian. La reaparición, en 1970, movió a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar la resolución WHA31.58.
Esfuerzos de erradicación renovados: progresos alcanzados hasta el presente
La hoja de ruta de la OMS para las enfermedades no transmisibles y la resolución WHA66.12 han fijado para 2020 el plazo de erradicación del pian en los países en los que es endémico.
Desde enero de 2012, cuando se publicó la hoja de ruta de la OMS para las enfermedades no transmisibles y un artículo en The Lancet sobre la eficacia de una única dosis de azitromicina, la Organización ha adoptado medidas para dar un renovado impulso a las actividades de erradicación.
En marzo de 2012 la OMS convocó una reunión de expertos para desarrollar nuevas estrategias y políticas de erradicación basadas en el tratamiento de dosis única con azitromicina. Ellas son:
• Tratamiento de toda la comunidad: tratamiento de la comunidad en que el pian es endémico, independientemente del número de casos clínicos activos.
• Tratamiento total focalizado: tratamiento de todos los casos clínicos activos y sus contactos (hogar, escuela y compañeros de juego).
En marzo de 2013 la OMS convocó otra reunión con el fin de elaborar criterios y procedimientos para verificar la interrupción de la transmisión, así como una guía dirigida a los gestores de programas.
Una primera medida en la aplicación de la nueva estrategia de erradicación, como prueba preliminar de la eficacia, consistió en la selección de siete países para realizar campañas piloto de tratamiento.
En 2012, MSF aplicó el primer tratamiento en las provincias congoleñas de Bétou y Enyellé.
En 2013, la estrategia se aplicó en Ghana (distrito de Akyem occidental), Papua Nueva Guinea (isla de Lihir) y Vanuatu (provincia de Tafea), con una cobertura de más del 90 %.
En 2014, el Camerún, Indonesia y las Islas Salomón realizarán actividades de tratamiento masivo.
Colaboración
La OMS suministra azitromicina genérica, pruebas de diagnóstico y asistencia técnica y financiera. Algunos centros están contribuyendo de la manera siguiente:
• Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos están prestando apoyo de laboratorio y en lo relativo al seguimiento de la resistencia;
• La Universidad de Washington, Estados Unidos también presta asistencia en lo relativo al seguimiento de la resistencia;
• El Barcelona Institute for Global Health, de Barcelona, España presta asistencia técnica en materia de investigación operativa;
• La Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres presta asistencia técnica y apoyo serológico para realizar estudios en las Islas Salomón; y
• El Instituto Conmemorativo Noguchi de Investigaciones Médicas de Accra, Ghana, el Instituto de Investigaciones Médicas de Papua Nueva Guinea y otros laboratorios nacionales participan en la evaluación de una prueba rápida doble no treponémica y treponémica de la sífilis realizada en el centro de atención, y una prueba de resistencia a la azitromicina.
El pian se puede erradicar, dado que el ser humano es el único reservorio. Mediante la cobertura de todas las poblaciones en riesgo, en el marco de programas de tratamiento a gran escala con azitromicina, la transmisión se interrumpirá y se eliminará la enfermedad en una zona dada.
El impulso para lograr ese objetivo se está acelerando, y la OMS, junto con sus asociados, está encabezando renovados esfuerzos orientados a erradicar el pian.
El suministro de azitromicina en cantidades suficientes, la disponibilidad de una prueba de diagnóstico rápida, y la financiación suficiente son elementos esenciales para asegurar la realización sin obstáculos de las actividades hacia el logro del objetivo fijado para 2020.
Febrero / 2014 Nota descriptiva No.316. (OPS/ OMS)
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