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Varios expertos han puesto de manifiesto que los nuevos anticoagulantes (Nacos) suponen un gran avance para prevenir el ictus en fibrilación auricular (FA), ya que presentan menor variabilidad en el efecto y en el riesgo de interacciones que los antivitamina K, aportando más seguridad. Barcelona ha albergado una clase magistral sobre prevención en FA no valvular, en una reunión internacional organizada por Pfizer-BMS con más de 1000 facultativos de diferentes especialidades y cuyo objetivo ha sido una actualización sobre las últimas novedades en la prevención del ictus.
Según ha explicado a Diario Médico Juan Cosín, del Servicio de Cardiología del Hospital Arnau de Vilanova, de Valencia, y único español que participó como ponente en el evento, «el tratamiento tradicional para prevenir el ictus en FA se ha basado en los antivitamina K, entre ellos el acenocumarol, que es el que se utiliza en España».
Aunque estos fármacos son muy eficaces en pacientes con FA, reduciendo el riesgo de ictus en un 64 % y de muerte en un 26 %, «el problema es su estrecho margen terapéutico, precisando mantener un INR estable entre dos y tres la mayor parte del tiempo». De hecho, si en más del 60-70 % de los controles el INR no está dentro de estos márgenes, su efecto beneficioso disminuye, llegando incluso a ser deletéreos en caso de mal control (menos del 40-50 % del tiempo en rango terapéutico).
«Se estima que, en general, un 40-50 % de pacientes no consiguen unos tiempos en rango terapéutico superiores al 60 % recomendado. Además, hasta un 30 % de pacientes que se les ha pautado un antivitamina K lo suspenden en el primer año de tratamiento; y a los seis años, solo el 40-50 % lo sigue tomando».
En los últimos cinco años han aparecido nuevos anticoagulantes (Nacos) que no presentan esa variabilidad en su efecto, no precisan de monitorización y tienen muchas menos interacciones con alimentos y fármacos, «por lo que son más sencillos de tomar».
«Cada vez está más claro que el ácido acetilsalicílico es poco eficaz en prevención del ictus por FA y no está exento de complicaciones», ha señalado Juan Cosín.
Inicialmente, según ha recordado Cosín, «solo se esperaba que mantuvieran la eficacia y seguridad de los antivitamina K en la prevención del ictus en FA. La sorpresa llegó cuando en los distintos ensayos pivotales de los principales Nacos (RELY, Rocket-AF, Aristotle, Averroes y Engage), algunos de ellos mostraban superioridad en eficacia y seguridad sobre los antivitamina K».
Riesgo de hemorragia
En general, ha añadido el experto, «todos los Nacos disminuyen el riesgo de ictus hemorrágico frente a warfarina, pero cuando se valora eficacia (reducción de ictus y embolismo sistémico) combinada con seguridad (menor riesgo hemorrágico), el único Naco que ha demostrado ambos beneficios con la misma dosis empleada ha sido apixabán, cuya dosis de 5mg/12h frente a warfarina reduce el riesgo de hemorragia mayor en un 31 %, el de ictus y embolismo en un 21 %, y la mortalidad total en un 11 %».
También ha sido superior en eficacia a la warfarina dabigatrán 150 mg/12h; y en seguridad, dabigatrán 110 mg/12h y edoxabán 60 mg/d. Rivaroxabán 20mg/d mostró la misma eficacia y riesgo de hemorragia mayor que warfarina.
Antes de la aparición de los Nacos, a los pacientes que rechazaban un anticoagulante se les ofrecía la prevención con ácido acetilsalicílico (AAS), «pero cada vez está más claro que el AAS en la prevención del ictus por FA es poco eficaz y no exento de complicaciones, tal y como mostró el estudio Averroes, que comparó en estos pacientes el uso de apixabán frente a AAS y tuvo que ser interrumpido precozmente por la evidente superioridad en eficacia de apixabán y, de manera sorprendente, sin aumentar el riesgo de hemorragia».
Con todo esto, según concluyó Cosín, «queda claro que la prevención del ictus en pacientes con FA es de gran importancia y que estos nuevos fármacos anticoagulantes, con todas las ventajas que presentan, progresivamente se irán imponiendo en este campo».
marzo 28/2014 (Diario Médico)
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