El trabajo conjunto entre especialistas en Oftalmología y Reumatología ha variado la forma de abordar la uveítis, la enfermedad inflamatoria ocular más frecuente en el mundo y que aparece como la tercera causa de ceguera en personas de mediana edad en países desarrollados, con una incidencia en España de entre 5 y 50 casos por 100 000 habitantes.
“La colaboración multidisciplinar en la que diferentes especialistas integran sus áreas de conocimiento para mejorar la asistencia del paciente ha sido clave en la mejoría del cuidado de los afectados”, indica a DM David Díaz Valle, jefe de la Unidad de Uveítis del Hospital Clínico de Madrid, y pionera en España para el tratamiento de esta enfermedad ocular. Compuesta por un equipo de nueve oftalmólogos de la Unidad de Superficie e Inflamación Ocular (USIO) y por dos reumatólogos, acaba de cumplir 25 años de existencia, siendo un referente nacional e internacional en esta oftalmopatía.
Díaz Valle, en cuya unidad se explora y trata a unos 100 pacientes con uveítis nuevas al año, algunas de las cuales corresponden también a segundas opiniones que son remitidas desde otros centros, destaca además la relevancia de un abordaje diagnóstico que se ha ido implantando a raíz de los datos de trabajos realizados en la citada unidad y que se basa en la identificación del patrón de uveítis de cada paciente.
Elemento guía
“Se trata del elemento guía para perfilar y acotar las posibilidades diagnósticas, ya que la uveítis puede aparecer por procesos reumatológicos, infecciosos u oftamológicos aislados, entre otros. Así, el abordaje debe ser dirigido y personalizado en función del patrón de uveítis”. Es lo que José Manuel Benítez del Castillo, jefe de Sección de la Unidad de Superficie e Inflamación Ocular del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico San Carlos, denomina “aproximación a medida”. Del diagnóstico de uveítis anterior o posterior se ha pasado a otro afinado y acotado que “minimiza los errores diagnósticos y, por tanto, terapéuticos, y rentabiliza los tratamientos”.
Los trabajos realizados por el equipo multidisciplinar del Clínico se basan en relacionar el patrón de uveítis que presenta un paciente con determinadas enfermedades y qué pruebas tienen rentabilidad diagnóstica para ese patrón concreto. En este sentido, Díaz Valle, que ha sido seleccionado para formar parte del grupo internacional FOCUS (Fundamentals of Care for Uveitis), referente en el tratamiento de la uveítis, pone de relieve que el desarrollo tecnológico ha ofrecido pruebas diagnósticas en las consultas que evalúan con elevada precisión el grado de afectación del ojo, como es el caso de la tomografía de coherencia óptica (OCT), “impensable en estos momentos no disponer de ella”, así como la angiografía y la más reciente autofluorescencia del fondo ocular que “perfila eficazmente algunos tipos concretos de uveítis”.
El oftalmólogo subraya además avances diagnósticos derivados del análisis de los fluidos oculares -mediante técnicas de PCR y estudio de citocinas-, sobre todo para “el despistaje de uveítis infecciosas o procesos de enmascaramiento, como en caso de tumores”.
Nuevos fármacos
En sus 25 años de funcionamiento, el equipo ha atendido a 3000 pacientes con diferentes tipos de uveítis. Entre las causas de uveítis están las asociadas a enfermedades reumatológicas o sistémicas, como la artritis idiopática juvenil, la espondilitis anquilosante, la artritis asociada a enteropatías, algunas vasculitis sistémicas o la sarcoidosis, entre otras.
Esperanza Pato, del Servicio de Reumatología y miembro de la Unidad de Uveítis, señala que en muchos casos de uveítis se emplea medicación inmunosupresora, por lo que considera que “monitorizar y controlar los potenciales efectos adversos es indispensables para garantizar la seguridad”. Actualmente, muchos de los fármacos que se emplean para las uveítis son los mismos que se usan para ciertas enfermedades sistémicas, la mayor parte manejados por reumatólogos, profesionales pioneros además en el uso de biológicos, como los anti-TNF, “por el tipo de inflamación ocular”. Recientemente otro biológico, adalimumab, ha recibido la aprobación para el tratamiento de uveítis.
Los biológicos se reservan para enfermedad ocular grave, “aunque en las que cursan con uveítis explosivas, con riesgo de pérdida visual en un único episodio, se plantea su uso en primera línea, para asegurar la visión”, explica Díaz Valle.
Nuevos aliados para la enfermedad autoinmune
Algunas uveítis, como las infecciosas, se curan. Sin embargo, las autoinmunes, y a pesar de que por su historia natural pueden autolimitarse, solo se controlan. Investigar el origen y respuesta de éstas a las terapias es una de las líneas de estudio actual. Se llevan a cabo trabajos de respuesta molecular a fármacos teniendo en cuenta parámetros como el aumento o disminución de determinadas citocinas o de linfocitos T reguladores en sangre.
El carácter inmune de algunas uveítis sugeriría el beneficio de la inmunoterapia, como en el ámbito oncológico, hecho que, sin embargo, “no se ha contemplado en enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide (AR) porque la inmunoterapia activa el sistema inmune”, explica Esperanza Pato, quien subraya, no obstante, que se precisarían más estudios para confirmar la actividad real, y por tanto, si existiría indicación o no de la inmunoterapia en enfermedad autoinmune”.
Con un novedoso mecanismo de acción han aparecido tratamientos, los anti-Jakcinasas, que suponen un paso más al actuar sobre el citoplasma de la célula y que incluso podrían administrarse por vía oral, aunque “es necesario conocer perfectamente sobre qué vías actúan”, sin olvidar las interesantes investigaciones que abre el estudio de la microbiota en uveítis, señala Benítez del Castillo.
septiembre 10/2018 (diariomedico.com)
