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Los especialistas en trasplantes aún se enfrentan con sumo respeto a las infecciones víricas, pero ya no se encuentran desarmados. En algunos casos, el injerto de un nuevo órgano es, precisamente, la mejor opción para reparar los daños causados por los agentes patógenos. En otros, los avances en los tratamientos antivirales se han convertido en los mejores aliados para evitar el rechazo. Sin embargo, persisten algunos límites, como el tratamiento para el virus de la hepatitis C (VHC) en los trasplantados renales que, salvo en contadas excepciones, plantea más riesgos que beneficios.
Los virus han sido y continuarán siendo enemigos acérrimos de los trasplantes. Causan enfermedades que obligan a reemplazar los órganos dañados y también atacan después del injerto, lo que los convierte en responsables de numerosos casos de rechazo. Sin embargo, la lucha contra ellos ha dado sus frutos y se ha alcanzado una tregua en numerosos aspectos.
El mejor exponente de esta evolución es, probablemente, lo que ha ocurrido con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Valentín Cuervas-Mons, jefe del Servicio de Medicina Interna y de la Unidad de Trasplante Hepático del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid), resume lo que ha ocurrido en los últimos años: «El trasplante hepático ha pasado de ser una contraindicación a ofrecerse actualmente a un grupo seleccionado de pacientes con VIH que tengan una hepatopatía o una nefropatía terminal». Según explica, los resultados son «superponibles a los de los pacientes sin VIH, siempre y cuando no exista coinfección por el virus de la hepatitis C».
Los pacientes con VHC también se han beneficiado de los avances tanto en el campo de los trasplantes como en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. «La cirrosis y el hepatocarcinoma por virus C constituyen las indicaciones más frecuentes de trasplante hepático, pero también hay pacientes con infección crónica por virus C en diálisis que se someten a trasplante renal y enfermos que tienen una cardiopatía o afectación pulmonar crónica que pueden ser sometidos a trasplante cardiaco», señala el especialista.
Terapia antiviral
También se han ampliado las posibilidades de tratar las infecciones virales en los pacientes trasplantados. Sin embargo, tal y como apunta Josep Maria Campistol, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico de Barcelona, sigue habiendo límites: «Existe una cierta controversia sobre si a los trasplantados renales se les puede tratar el virus C».
Campistol recuerda que los datos que aporta la literatura científica «muestran que hay una incidencia alta de rechazo agudo y, por eso, en general, los que nos dedicamos al trasplante renal no recomendamos el tratamiento con interferón en estos casos. Pero, como en todos los ámbitos de la vida, hay excepciones, dos de ellas muy claras. Una es el trasplante doble hepatorrenal, en el que hay poco riesgo de rechazo porque el hígado ejerce un efecto protector. La otra es en pacientes que hacen una hepatitis fribrosante colestásica». En este segundo supuesto hay que tener en cuenta que, «como ya corre peligro la vida del paciente, nos podemos arriesgar a que pierda el riñón, pero contamos con la posibilidad de rescatarle». En todo caso, el nefrólogo recalca que se debe ser «muy selectivo».
Campistol considera que esa limitación ya no supone un gran obstáculo porque en España «se han hecho las cosas muy bien y ha habido un descenso muy importante de la prevalencia de VHC en diálisis y en lista de espera», que ha pasado del 25 al 6-7 % en las últimas dos décadas. Y añade que el virus se puede tratar con gran eficacia antes del trasplante.
Campistol indica que los especialistas se enfrentan a un nuevo enemigo: el virus BK. La nefropatía por este poliomavirus se ha descrito en los últimos diez años casi exclusivamente en trasplante renal. «Provoca un tipo de nefropatía que, por suerte, tiene poca repercusión en nuestro país, pero en otros, como Estados Unidos, debido probablemente a que allí la inmunosupresión es más potente, tiene un impacto bastante negativo en cuanto a las pérdidas del injerto renal».
Citomegalovirus
Aunque cada tipo de trasplante tiene sus bestias negras, el citomegalovirus (CMV) sigue siendo el virus más importante en términos generales. Según Nicolás Manito, jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco del Hospital de Bellvitge, de Barcelona, «si no hubiese profilaxis de este virus, casi un 75 % de los pacientes trasplantados podrían llegar a desarrollar la infección».
En el caso específico de los receptores de injertos cardiacos, en los que el VIH, VHC y BK son anecdóticos o inexistentes, el CMV «es el que tiene un mayor impacto, sobre todo cuando valoramos su relación con la enfermedad vascular del injerto. Hay cada vez más evidencias de la vinculación entre el CMV y el rechazo crónico, y esto ha llevado a un aumento de las estrategias de profilaxis», puntualiza Manito, quien ha coordinado, junto a Campistol y Cuervas-Mons, el Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos (ATOS) 2012, celebrada en Madrid con el patrocinio de Roche.
ASALTO PULMONAR
Las infecciones respiratorias pueden ser especialmente graves en trasplantados pulmonares, aunque no debe olvidarse que también afectan a otros injertos. Los virus más significativos son los clásicos (influenza, virus respiratorio sincitial y adenovirus) pero, según resalta Piedad Ussetti, neumóloga del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid), «la reciente pandemia de gripe A ha permitido que se generalice el empleo de la PCR, y gracias a ello hemos descubierto que algunos antiguos conocidos, como el rinovirus, son mucho más frecuentes de lo que pensábamos». También han aparecido virus emergentes, cuya importancia «aún está por determinar». Respecto al diagnóstico, la experta cree que la pregunta clave es cuándo hacerlo. En su opinión, ha de realizarse si «hay un riesgo epidemiológico en los niños, en pacientes inmunodeprimidos o cuando hay sospecha de neumonía». En cuanto al tratamiento, apunta que suele olvidarse la posibilidad de reducir la inmunosupresión durante la fase aguda de la infección «para que el paciente pueda defenderse mejor». Por lo demás, hace hincapié en la prevención y las terapias específicas para algunos virus.
mayo 29/2012 (Diario Médico)
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