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¿Qué es la inmunidad de rebaño y por qué Reino Unido cree que puede funcionar frente al coronavirus?
El gobierno británico ha decidido seguir una estrategia en cuatro fases para detener el avance de SARS-CoV-2, nombre técnico del coronavirus responsable de la pandemia actual, reservando COVID-19 para la enfermedad en sí. La primera fase, similar a la del resto de países, fue la de contención, aislando a los primeros casos, buscar a los contactos y mantener su cuarentena.
La segunda fase, denominada de retardo, es la que es radicalmente diferente a la del resto de países y a las recomendaciones de la OMS. Consiste en proteger a los más vulnerables (ancianos y enfermos crónicos) pero dejar que el coronavirus se propague por el resto de la población. El objetivo de esta segunda fase es que se infecte un número suficiente de personas como para adquirir inmunidad de rebaño.
El término
La inmunidad de rebaño, también conocida como inmunidad colectiva o de grupo, se da cuando un número suficiente de individuos están protegidos frente a una determinada infección y actúan como cortafuegos impidiendo que el agente alcance a los que no están protegidos.
Generalmente este tipo de protección se busca a través de la vacunación. Pero en el caso de la infección por coronavirus, al no disponer de vacunas, la esperanza es que con el tiempo llegue a haber tantos individuos que ya han superado la infección (de forma clínica o subclínica) que el virus no encuentre fácilmente personas susceptibles a las que infectar, por lo que se cortaría la transmisión.
En el caso de SARS-CoV-2 se ha estimado que esta inmunidad de rebaño surge cuando más del 70% de las personas están protegidas. Uno de los factores que afectan a este valor es el R0 (número reproductivo básico), que estima a cuántas personas puede transmitir un individuo infectado un determinado agente. Los R0 más altos son los del sarampión y el de la tos ferina, de 12 a 17 o 18. Esto implica que más personas tienen que estar protegidas (cerca del 94%, que sería el valor de la inmunidad de rebaño) para cortar la transmisión, que cuando el R0 es de 4 a 7, como en el caso de las paperas, en el que la inmunidad de rebaño es del 75 al 86%. En el caso de SARS-CoV-2, el R0 se ha estimado en 3,28, aunque puede variar dependiendo de múltiples factores.
Antecedentes de su empleo
La inmunidad de grupo, para ser eficaz, necesita que haya un único hospedador (en este caso las personas), que la infección se transmita de persona a persona (sin intermediación de vectores) y que la transmisión o vacunación induzca una inmunidad sólida. En el caso de SARS-CoV-2 no tenemos suficientes datos como para entender aún la epidemiología de la infección, y además el grado de inmunidad adquirido tras la infección está por determinar.
En medicina humana se ha empleado para calcular qué porcentaje de personas debían estar vacunadas para erradicar la viruela. Se estimó que si se alcanzaba el 90% podría conseguirse detener la expansión del virus. Este valor, que se denomina “cobertura vacunal”, aunque alto, ni siquiera garantizaba que se pudiera detener por completo, y eso que la viruela tiene un aspecto fundamental a favor de su erradicación porque sólo se transmite a partir de personas con síntomas. En el caso del SARS-CoV-2 esto no está demostrado en absoluto, ya que se cree que las personas pueden ser contagiosas tanto antes de presentar cuadro clínico como después, lo que dificulta extraordinariamente su control.
¿Por qué el Reino Unido es el único que cree que va a funcionar?
Volviendo a la estrategia británica, en la segunda fase de retardo se cree que los individuos se irían infectando paulatinamente, lo que daría tiempo a conseguir los avances médicos necesarios para vencer al virus. Esto, combinado con la protección de los más mayores, en los que la infección alcanza proporciones de gravedad más elevadas, facilitaría que el sistema de salud fuera absorbiendo los casos más agudos de forma controlada.
Puntos negativos
Desafortunadamente estamos viendo los efectos desastrosos que tiene disminuir la cobertura vacunal, o lo que es lo mismo, rebajar la inmunidad de rebaño, sobre enfermedades que creíamos controladas por existir vacunas muy eficaces contra ellas. Es el caso de los brotes de sarampión que estamos observando en Europa y en Estados Unidos, posibles gracias a que los movimientos anti-vacunas, de alguna manera, concentran la población desprotegida en pequeños núcleos que resultan más vulnerables a la infección.
En el caso del Reino Unido, alcanzar la inmunidad de rebaño supondría que se infectaran 47 millones de personas en el país. Dado que se ha estimado que aproximadamente 1 de cada 5 personas infectadas desarrolla enfermedad grave y que la letalidad es del 2,3 %, si se dejara que se alcanzara la inmunidad de rebaño de forma natural se estima que 8 millones de casos serían graves, y la mortalidad sería de alrededor de un millón de personas. Incluso si se excluye a los mayores, por medidas especiales de protección, el número de muertes ascendería a casi 250 000.
Es un sueño de todos los epidemiólogos que se alcance la inmunidad de grupo en todas las infecciones y que los protegidos puedan impedir que los susceptibles se infecten. La diferencia entre la estrategia del Reino Unido y la del resto de países radica en el tiempo en el que se quiere conseguir.
El problema está en que, si todo el mundo enferma a la vez, el sistema hospitalario tiene que estar muy bien diseñado para poder absorber a todos esos enfermos. Por otra parte, el modelo que sigue el resto del mundo tiene por objetivo, además de dar más tiempo al sistema sanitario a tratar a sus enfermos, el dar tiempo para que se diseñen fármacos o vacunas.
Reconocen un patrón inmunológico de gravedad en la infección por coronavirus
Los pacientes críticos de COVID-19 sufren un tipo de neumonía ya descrita anteriormente y cuyo diagnóstico puede ayudar a decidir qué casos deben ir a la UCI.
Un grupo de expertos ha publicado un artículo en la revista científica Journal of Infection que puede ayudar a identificar los casos más graves de la neumonía provocada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y que ofrece pistas sobre posibles tratamientos. Los primeros autores son Jesús Francisco Bermejo Martín y Raquel Almansa, científicos del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL) y del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, quienes se ha basado en investigaciones anteriores y en los datos de los primeros pacientes de China para identificar una “pista fisiopatológica” que puede ayudar a los profesionales que están luchando contra el COVID-19 en primera línea a identificar los casos graves de esta enfermedad.
En concreto, el cuadro clínico de los pacientes más graves de coronavirus encaja con un fenotipo descrito anteriormente por el Grupo de Investigación Biomédica en Infección Respiratoria y Sepsis (Biosepsis) del IBSAL, liderado por Bermejo, a la que denominaron “neumonía linfopénica”, porque estaba caracterizada por la linfopenia, es decir, un número más bajo que lo normal de linfocitos (un tipo de glóbulos blancos) en la sangre.
Hace poco más de dos años realizaron un estudio multicéntrico en colaboración con el grupo de Toni Torres, en el Hospital Clínic de Barcelona, y de Rosario Menéndez, del Hospital La Fe de Valencia, que incluyó a casi 4.000 pacientes con neumonía comunitaria que necesitaron ser hospitalizados. “Medimos sus cifras de linfocitos y vimos que, en situación de linfopenia, los pacientes tenían un peor pronóstico”, comenta el investigador en declaraciones a DiCYT.
De hecho, estos pacientes tenían hasta dos veces más riesgo de fallecimiento a los 30 días, además de otros síntomas, como una mayor inflamación. Además, destacaban por su “desregulación inmunológica” debido a su bajo número de linfocitos B y T, lo que les hacía más vulnerables. Este hallazgo fue publicado por una destacada revista biomédica, EBioMedicine, del grupo The Lancet.
Cuando hace unas semanas comenzaron a aparecer los primeros datos sobre el coronavirus en China, Bermejo y sus colaboradores revisaron las cifras de linfocitos que correspondían a cada caso. “Empezamos a ver que los pacientes que estaban en estado crítico tenían linfopenia y otros marcadores que encajaban con la neumonía linfopénica que nosotros habíamos descrito”, afirma. Por eso, a través del artículo publicado en Journal of Infection, tratan de alertar a los especialistas de que los pacientes más graves de COVID-19 tienen esta patología y, por lo tanto, un peor pronóstico, más inflamación y desregulación inmunológica.
Interés científico
En la actual situación de pandemia, esta información es muy relevante y tiene un doble interés, tanto científico como médico. “Volvemos a ver que se trata de un tipo particular de neumonía que nosotros ya hemos estudiado y, por lo tanto, tenemos claro que implica una mala evolución”, advierte Bermejo, que también es profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid (UVa) y forma parte del Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Respiratorias (CIBERES).
Además, esta enfermedaddenota la existencia de una alteración en el sistema inmune de los pacientes y, aunque no está claro el motivo, los autores del artículo ofrecen una hipótesis. Según explican, quienes sufren la forma más grave de la enfermedad suelen presentar hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares, y probablemente también tienen dañado el endotelio vascular, un tejido que recubre la zona interna de todos los vasos sanguíneos y el corazón. “Cuando alguien sufre daño endotelial puede perder linfocitos en caso de infección”, comenta el experto, ya que de alguna manera “se escapan” por esa vía.
Así, “una persona puede tener dañado el endotelio por sufrir hipertensión desde hace años. Si se infecta, los linfocitos tienen que pasar a través del endotelio para llegar al foco de infección, pero si está muy dañado, los va a perder por el camino”. Este mecanismo podría explicar por qué en los casos graves de COVID-19 se registra ese bajo número de este tipo de glóbulos blancos cuya misión es, precisamente, combatir las infecciones.
Decidir qué pacientes van a la UCI
Al margen de estas explicaciones más científicas, el trabajo de los investigadores del IBSAL y del Hospital Río Hortega tiene una aplicación muy práctica: ayudar a decidir qué pacientes de coronavirus deberían ir a la UCI. “Desde el principio nos quedó claro que los niveles bajos de linfocitos pueden servir para poder estratificar la gravedad, sobre todo en una situación de saturación sanitaria como la que estamos viviendo en ciudades como Madrid”, asegura Bermejo.
Gracias a esta aportación, si llega un caso de una neumonía con linfopenia, los médicos ya saben que va a tener un mal pronóstico y que hay que vigilarlo más de cerca. La prueba de contabilizar linfocitos es sencilla y está disponible en todos los hospitales, por eso puede convertirse en uno de los marcadores que, además de asociarse al COVID-19, puede indicar que es necesario aplicar cuidados intensivos.
Tratamientos
De hecho, también puede ayudar en la curación de los pacientes porque abre la puerta a posibles enfoques terapéuticos. “Hay que tener en cuenta que a veces el primer tratamiento importante es el propio hecho de enviarte a la UCI, porque recibir el soporte vital puede salvar la vida a un paciente”, apunta Bermejo.
Pero, además, en ciertos casos, diagnosticar neumonía linfopénica puede ser clave para decidir los tratamientos. «Hay que determinar la causa que explica los bajos niveles de linfocitos en los pacientes graves. Podría ser por muerte celular o por migración masiva a los pulmones, no se sabe«, comenta. Esto es importante porque puede abrir opciones terapéuticas contrapuestas: estimular la producción de linfocitos (lo que podría servir para prevenir las infecciones secundarias) o utilizar fármacos para impedir su migración al pulmón.
Por otra parte, si se confirma la hipótesis de que los linfocitos se pierden a través del endotelio, también existen fármacos que ayudan a reparar este tejido. En concreto, un medicamento ya probado en casos de sepsis (adrecizumab) podría encajar para tratar esta patología.
En definitiva, “el virus SARS-CoV-2 puede llegar a producir una neumonía linfopénica, que es el fenotipo que nosotros describimos hace dos años, y creo que nuestro trabajo tiene el valor de dar pistas fisiopatológicas y pistas clínicas para ayudar a los médicos que están luchando contra la enfermedad a poder manejar mejor a los pacientes”, destaca el experto.
Referencia bibliográfica
Bermejo– Martin J.F., Almansa R., Menéndez R., Méndez R., Kelvin D.J., Torres A.; Lymphopenic community acquired pneumonia as signature of severe COVID-19 infection. Journal of Infection, 2020. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.029
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