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Un ensayo clínico con más de 800 pacientes muestra el efecto nulo de la intensificación del tratamiento estándar de la meningitis tuberculosa elevando la dosis de rifampicina y añadiendo levofloxacino.Un tratamiento más intenso de la infección por «Mycobacterium tuberculosis» no se asocia a una mayor tasa de supervivencia de los pacientes con meningitis tuberculosa. Los resultados de un estudio que se publica en «The New England Journal of Medicine» («NEJM«) terminan con las esperanzas depositadas en esta opción.
Las malas noticias proceden de un ensayo clínico aleatorio, doble ciego y controlado con placebo en el que participaron 817 adultos -349 de ellos VIH positivos- tratados en dos hospitales de Vietnam. Se trata, probablemente, de la evaluación más extensa de esta estrategia terapéutica.
El tratamiento precoz y la administración complementaria de glucocorticoides han conseguido elevar la supervivencia de la meningitis tuberculosa, pero la mortalidad sigue siendo muy elevada: casi un tercio de los pacientes fallecen. Los responsables del ensayo clínico, encabezados por Anna Dorothee Heemskerk, de la Unidad de Investigación Clínica de la Universidad de Oxford, señalan que las guías clínicas actuales están basadas en la tuberculosis pulmonar y no tienen en cuenta que la capacidad de los antituberculosos de penetrar en el cerebro es diferente.
Así, las concentraciones de un fármaco considerado clave, la rifampicina, son un 30 por ciento inferiores en líquido cefalorraquídeo que en sangre. De ahí que la hipótesis de partida del estudio fuese que un aumento de la dosis podría elevar la cantidad de medicamento que llega al cerebro y aumentar su eficacia.
Metodología
Los investigadores administraron a todos los pacientes el régimen terapéutico estándar, consistente en isoniazida, rifampicina (10 mg por kilogramo de peso al día), pirazinamida y etambutol durante tres meses, seguido de la administración exclusiva de rifampicina e isoniazida durante otros seis meses. A los individuos que ya habían recibido tratamiento para la tuberculosis también se les administró estreptomicina los tres primeros meses. Asimismo, se suministró dexametasona durante las primeras 6-8 semanas de tratamiento.
A los 408 individuos asignados al grupo de tratamientos se les intensificó la terapia añadiendo al régimen estándar 5 mg por kilogramo al día de rifampicina -hasta alcanzar una dosis total de 15 mg por kilogramo- y levofloxacino (20 mg por kilogramo al día).
La nueva pauta no aumentó la supervivencia, ya que durante los nueve meses de seguimiento fallecieron 113 pacientes del grupo de tratamiento intensificado y 114 entre quienes recibieron el régimen estándar. Tampoco se apreciaron diferencias significativas en los efectos adversos que condujeron a una interrupción del tratamiento.
Futuro
El autor de un editorial sobre el estudio, Peter Donald, del Centro de Tuberculosis Desmond Tutu, en Tygerberg (Sudáfrica), comenta que los resultados obtenidos revelan que «a pesar de que las fluoroquinolonas podrían reemplazar a la isoniazida por su buena actividad bactericida y pueden ser de gran ayuda en el tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos, no van a revolucionar el tratamiento de la tuberculosis pulmonar o la meningitis tuberculosa».
Además, el empleo de fluoroquinolonas «también está amenazado por la prevalencia creciente de aislados de «Mycobacterium tuberculosis» resistentes a ellas». Y para rematar: los fármacos en investigación que se encuentran más cerca de la práctica clínica no parece que vayan a tener «acceso libre al líquido cefalorraquídeo».
Donald concluye que la afirmación de que el sistema nervioso central representa un compartimento terapéutico único «requiere especial consideración en el tratamiento de la meningitis tuberculosa».
enero 20/2016 (Diario Médico)
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Chemotherapy for Tuberculous Meningitis
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