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Estudios españoles en pulmón y tumores esofagogástricos evidencian grandes diferencias en sus manifestaciones y que no cabe esperar la misma respuesta a las terapias.
¿Por qué el cáncer globalmente afecta más al hombre? ¿Por qué el tabaco provoca más cáncer de pulmón en la mujer? ¿Por qué la eficacia y la toxicidad de los tratamientos difiere según el sexo? Hasta hace relativamente poco no parecía haber demasiado interés por dar respuesta a cuestiones como estas. La infrarrepresentación femenina en los ensayos clínicos oncológicos (estimada entre el 30 % y el 40 %) tampoco ayuda a clarificar asuntos tan vitales como la respuesta a los tratamientos.
La situación está cambiando y la sensibilización sobre estos aspectos diferenciales está calando en la oncología. Tanto la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), como la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), a través de su Proyecto Oncogenyx, quieren cubrir lagunas de conocimiento y que la perspectiva del sexo (biología) y el género (la influencia de los factores psicosociales y culturales) se tenga en cuenta en la prevención, diagnóstico y tratamiento de los tumores, afirma Ruth Vera, coordinadora de la Comisión de Mujeres en Oncología de la SEOM.
Vera participó como ponente en el XIV Seminario de periodistas: Diversidad y cáncer, organizado por SEOM y MSD, en Chinchón (Madrid). Durante el encuentro se analizaron los estudios más recientes que justifican la necesidad de seguir avanzando en este terreno para un mejor abordaje del cáncer.
«El riesgo de morir por cáncer es el doble en el varón que en la mujer, lo que se hace evidente en melanoma, pulmón, laringe, esófago y vejiga», agregaba el oncólogo Óscar Juan Vidal, del Hospital La Fe (Valencia). También la incidencia está marcada por el sexo: los más frecuentes en cada caso son el de próstata y el de mama, y después hay grandes diferencias en tumores como el tiroides (que afecta mucho más a la mujer) o el de hígado (más habitual en hombres).
El estilo de vida no lo es todo
La mayor frecuencia de cáncer en los hombres se ha atribuido tradicionalmente al estilo de vida. Sin embargo, un amplio estudio epidemiológico auspiciado por los Institutos Nacionales de Salud, de Estados Unidos desmonta que las diferencias en las cifras del cáncer puedan explicarse solo por hábitos como el tabaquismo, la dieta, el ejercicio o el consumo de alcohol.
El seguimiento a 172 000 hombres y 122 000 mujeres permitió analizar sus hábitos de vida e investigar su asociación con 21 tipos de cáncer. El riesgo de desarrollar cáncer en los varones se situó en el 10,4 % frente al 7,1 % de las mujeres. Pero solo entre un 11 % y un 50 % de este exceso de riesgo se asoció con factores de riesgo reconocidos, por lo que el resto tendría que explicarse por factores biológicos (u otros factores de riesgo no identificados).
Cáncer de pulmón
De entre los tumores, el de pulmón es el más prevalente y letal, y sigue afectando más a los hombres, aunque las diferencias con las mujeres se acortan. En España se estima que en 2022 se habrán diagnosticado unos 31 000 nuevos casos (8 600 en mujeres) y provocará casi 22 000 muertes, de las que 5 300 serán en población femenina. La mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres se ha incrementado un 54 % entre 2003 y 2019, de forma que las muertes en esta población han pasado de ser una de cada ocho a una cada cinco. «Llevo en oncología 25 años, y los casos en mujeres en mi consulta antes eran anecdóticos y hoy son una realidad cada vez más frecuente», advierte Rosario García-Campelo, jefa de Oncología Médica del Complejo Hospitalario A Coruña.
Entre el 85 % y el 90 % de los casos de cáncer de pulmón se atribuye al tabaco. La oncóloga alerta de la alta frecuencia de tabaquismo en jóvenes, especialmente en chicas, ya que hay datos que evidencian de que a mismo consumo de tabaco, las mujeres presentan más probabilidades de desarrollar un cáncer de pulmón.
Screening y terapias dirigidas
Los cribados en población de riesgo de cáncer de pulmón han demostrado que reducen muertes, pero su impacto también difiere por sexos. Factores como la edad del diagnóstico o el menor consumo de tabaco puede dejar fuera a las mujeres. Los datos Registro de Tumores Torácicos del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, revelan que el diagnóstico del cáncer de pulmón en la mujer se produce en pacientes más jóvenes y en estadios más avanzados.
Estos resultados, coincidentes con los de series americanas, unido al menor historial de tabaquismo, explicarían por qué «se ha estimado que las mujeres tienen seis veces menos probabilidades de entrar en un programa de screening, pero el doble de probabilidades de ser diagnosticadas de cáncer de pulmón», apunta García-Campelo.
Por otra parte, los casos de cáncer de pulmón no asociados al tabaquismo son más frecuentes en las mujeres y la histología más prevalente es el adenocarcinoma, que es más susceptible de beneficiarse de la medicina de precisión: «Las alteraciones genéticas potencialmente tratables son más frecuentes en población femenina con poca o nula exposición al hábito tabáquico», resalta la oncóloga del Complejo Hospitalario de A Coruña.
Tumores esofagogástricos
Otros tumores en los que se han investigado las diferencias entre hombres y mujeres en España son los esofagogástricos. Según la SEOM, la incidencia del cáncer de esófago se sitúa en 1.895 casos en hombres y 473 en mujeres; las muertes, en 1 452 y 320. En el caso del de estómago, la incidencia es de 4 500 y 2 807 casos (hombres y mujeres), y la mortalidad por sexos se sitúa en 3 016 y 1 960 fallecimientos.
Los datos del registro nacional Agamenon, avalado por SEOM, en el que se incluyen pacientes tratados en cuarenta hospitales, son coincidentes y muestran que el 71 % de los diagnósticos son en hombres y que este porcentaje no ha cambiado entre 2008 y 2021. Sin embargo, al analizar por grupos etarios, los hombres son muchos más hacia los 60 años (edad más frecuente de diagnóstico del tumor) pero la frecuencia en los dos sexos tiende a equipararse en edades más tempranas. «Esto abre el debate de cuánta importancia tiene la biología y cuánta los factores de riesgo», expone la oncóloga Virginia Arrazubi, del Hospital de Navarra.
Además, los datos del registro muestran que, pese a que las mujeres presentaban subtipos moleculares asociados a peor pronóstico, al analizar los fármacos que se usaban, las dosis, los motivos para parar el tratamiento y la supervivencia, no había diferencias por sexos. Estos resultados suscitan nuevas preguntas, expone la experta. Por ejemplo, si el impacto de los tumores de peor pronóstico difiere entre los sexos, la efectividad de los tratamientos o si están interviniendo factores desconocidos.
Con respecto a los efectos adversos, Arrazubi afirma que las mujeres presentan más toxicidad gastrointestinal, así como neutropenia y anemia. La experta expone que la causa puede estar en que hombres y mujeres metabolizan los medicamentos de forma distinta, ya que se usan dosis fijas, así como en posibles diferencias en la adherencia a los tratamientos entre hombres y mujeres.
Respuesta a inmunoterapia
A la hora de analizar las diferencias en la respuesta a los tratamientos, un ejemplo claro es la inmunoterapia, explica Óscar Juan Vidal (Hospital La Fe). En tumores avanzados como melanoma y carcinoma no microcítico de pulmón se ha visto un menor beneficio, en las mujeres. Paradójicamente, en neoadyuvancia en pulmón, ensayos como el CheckMate 816 o el estudio NADIM, del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) revelan un beneficio mayor en las mujeres, lo que sugiere que la eficacia por sexos difiere según el estadio tumoral.
De nuevo hay diferencias en toxicidad: «Con la inmunoterapia los efectos adversos son más frecuentes en la mujer que en el hombre, y aparecen también más en la edad pre menopáusica, lo que traduce un componente hormonal en la inmunidad», destaca el experto.
«Todas las terapias oncológicas presentan más efectos adversos en las mujeres, pero con la inmunoterapia son más frecuentes, más graves y obligan a discontinuar el tratamiento en mayor medida que en el caso de la quimioterapia y las terapias dirigidas», recalca el oncólogo. Si bien, «sabemos que aquellas mujeres que tienen efectos adversos inmunorrelacionados, la supervivencia es mayor».
Condicionantes sociales y género
Para García-Campelo, hay que tener en cuenta las diferencias que puede haber a la hora de notificar las sospechas de reacciones adversas. «A lo mejor, una mujer da más relevancia que un hombre a las náuseas, y esto está en relación con los estudios de calidad de vida. ¿Debemos introducir la variable género en estos estudios? Sí, porque la forma de reportar, sentir y experimentar la enfermedad en su sentido más extenso es diferente entre hombres y mujeres», sostiene.
Hay otros condicionantes de tipo social que pueden afectar al tratamiento y la adherencia en oncología, como ha evidenciado la Asociación para la Investigación del Cáncer de Pulmón en Mujeres (Icapem).
«El hombre viene habitualmente acompañado por un cuidador principal, que suele ser su mujer. La mujer suele acudir sola; su cuidador principal no es su marido, sino sus padres, que son personas de 80 y 85 años, y habitualmente el marido no deja de trabajar, pero si es él el que está enfermo, la mujer sí cede en su carrera o compromiso laboral», matiza la oncóloga del Complejo de A Coruña.
También los condicionantes sociales están detrás de la infrarrepresentación de las mujeres en los ensayos clínicos, comprende García-Campelo. Un estudio en Esmo Open, que analiza las barreras a la participación femenina, identifica factores relacionados tanto con las mismas pacientes como con las reticencias de los patrocinadores e investigadores, que consideran menos probable que las mujeres puedan comprometerse para atender las obligaciones derivadas de su inclusión en este tipo de estudios.
octubre 19/2022 (Diario Médico)
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