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La terapia dual de inicio viene a simplificar el tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), cada vez más optimizado, mientras la investigación no desiste en pos de la curación y de una vacuna preventiva, según lo expuesto en la última reunión de la Sociedad Internacional del Sida (IAS).
A pauta antirretroviral de inicio puede simplificarse de tres a dos fármacos según se acaba de mostrar en la XXII Conferencia Internacional del SIDA (AIDS 2018), en Ámsterdam. La reunión también recogió nuevas evidencias sobre diferentes estrategias preventivas -incluida la vacunación- y sobre las vías hacia la curación, que ahora se están repensando.
La terapia dual, desde el inicio
El dogma de la combinación de tres principios activos para atajar la infección por el VIH/sida se ha visto superado por los datos que han aportado los estudios Gemini. Estos ensayos, en fase III, demuestran que un régimen con dolutegravir y lamivudina obtiene una eficacia similar a la de terapia triple con dolutegravir y una pareja de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina. La comparación entre ambas terapias se realizó a las 48 semanas sobre más de 1400 pacientes con VIH que no habían recibido tratamiento ni presentaban resistencias.
Fundación Huésped, en Buenos Aires, y autor principal de estos ensayos que han implicado a países de todo el mundo, incluidos 26 centros españoles, ha destacado entre las ventajas inherentes de la terapia doble, la reducción de toxicidades asociadas al tratamiento crónico, así como los costes.
Por su parte, otro de los investigadores de los Gemini, José Ramón Arribas, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital La Paz, en Madrid, ha comentado la relevancia de estos ensayos, “que tienen el potencial de cambiar nuestra manera de tratar el VIH, en una enfermedad que hay que abordar de por vida”.
En busca de un refuerzo del «kick»
La búsqueda de una solución curativa de la infección no desiste. La estrategia del kick and kill lo intenta con fármacos que reactivan el virus latente y con la recuperación del sistema inmunitario del paciente para que sea capaz de identificar y eliminar las células reactivadas.
El estudio River es el primero que ha analizado de forma aleatorizada esta fórmula en 60 pacientes cuyo VIH estaba bajo control gracias a la terapia antirretroviral. Para ello, en una de las dos ramas del estudio, administraron dos vacunas que estimulaban el sistema inmune y vorinostat como reactivador de latencia. La investigadora principal, Sara Fidler, del Imperial College de Londres, ha expuesto que, si bien la estrategia es segura y se apreció una mejoría en la respuesta inmune de los pacientes, no se observó una reactivación eficiente de los reservorios.
Estos resultados concuerdan con lo observado en los últimos años en los agentes reactivadores, recuerda Julia García Prado, investigadora principal del Grupo de Escape Inmunitario y Vacunas del IrsiCaixa, en Barcelona: “Los fármacos considerados más prometedores en este campo, los inhibidores de la histona desacetilasa (que descompactan la cromatina para favorecer la expresión genética del virus en las células), no son suficientemente potentes y se indaga en otros potenciales candidatos”. La científica ha presentado un trabajo de su grupo sobre una herramienta para evaluar In vitro tanto la parte de kick como la de kill, en células de pacientes que siguen diferentes tratamientos y tienen perfiles clínicos variados.“Por un lado, observamos una limitación clara: la necesidad de contar con reactivadores de latencia suficientemente potentes para asegurar la expresión antigénica; por la parte de refuerzo del sistema inmune, estamos viendo que la funcionalidad de las células CD8 (las que más se han correlacionado con el control espontáneo de la enfermedad) puede estar asociada a la expresión de inhibidores de checkpoint, y por tanto a la respuesta inmunológica”.
La prevención se afianza con diferentes métodos
DM
Los diferentes métodos de prevención de las nuevas infecciones se afianzan con evidencias científicas, empezando por un adecuado tratamiento de las personas con el virus. Los últimos datos del estudio Partner realizado con parejas serodiscordantes de hombres que tienen sexo con hombres confirman que una carga viral mantenida a raya evita la transmisión del virus. En cuanto a la profilaxis preexposición (PrEP), otros dos trabajos respaldan su eficacia, en cualquiera de sus modalidades. Jean-Michel Molina, de la Universidad de París y coordinador del estudio Prevenir, defiende que la llamada PrEP “a demanda” es tan eficaz como una profilaxis diaria en la población de riesgo observada.
Sin desdeñar estas aportaciones, para lograr un mundo sin VIH se necesita una vacuna preventiva. El estudio Approach intenta validar una inmunización basada en antígenos mosaico contra el VIH-1. La fase I/IIa, controlada con placebo, ha demostrado que la vacuna mantiene una respuesta sólida de anticuerpos contra el virus en los voluntarios sanos, al año de su administración. El ensayo continuará en mujeres del África subsahariana, con el objetivo de aportar resultados en 2021.
Alerta ante un problema en la coinfección
La reinfección por hepatitis C en personas coinfectadas por VIH que se habían curado con los antivirales de acción directa es casi 30 veces más frecuente en hombres que mantienen sexo con hombres (HSH) que en usuarios de drogas inyectadas, como muestra un estudio realizado por investigadores de GeSIDA (Grupo de Estudio del Sida de la Seimc) y de la Red de Investigación del Sida (RIS). Uno de los investigadores principales del trabajo, Juan Berenguer, del Hospital Gregorio Marañón, en Madrid, que ha presentado estos datos, advierte de este problema de salud pública, y propone “el cribado sistemático de infección por VHC tras la cura en HSH con prácticas de alto riesgo para la reinfección, el tratamiento de la reinfección con poca demora para interrumpir la cadena de transmisión, y el empleo de estrategias preventivas dirigidas específicamente a este grupo”.
Sospecha de teratogenia
La administración de dolutegravir durante la gestación podría elevar el riesgo de alteraciones en el tubo neural de los niños, según un estudio en Botsuana. El país africano adoptó una pauta basada en este fármaco, en lugar de efavirenz, como primera línea de tratamiento en 2016. El trabajo, dirigido por Rebecca Zash, de la Universidad de Harvard, reveló una prevalencia del trastorno siete veces mayor (cercana al 1 por ciento) con este antirretroviral. Las directrices hechas públicas la semana pasada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) hacen alusión a la importancia de que las mujeres en edad fértil que toman el fármaco puedan acceder a métodos anticonceptivos.
agosto 3/2018 (diariomedico.com)
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