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Comenzamos este repaso por la dermatitis atópica (DA), la enfermedad cutánea crónica más frecuente en la infancia, que se presenta como eccema y cursa a brotes. Su prevalencia ha experimentado un aumento progresivo en las últimas décadas. Actualmente, afecta a más del 10 % de los niños en algún momento de la edad pediátrica.
Se trata de una enfermedad cutánea inflamatoria crónica y recurrente de la piel, de mecanismo inmunológico, en la que, como consecuencia de reacciones de hipersensibilidad a antígenos variados (alimentos, neumoalérgenos, proteínas bacterianas), en niños genéticamente predispuestos, se liberan una serie de factores inflamatorios que producen en la piel lesiones de eccema. Estas lesiones eccematosas están constituidas por espongiosis, edema y microvesículas, que dan lugar a prurito, irritación cutánea, rascado y lesiones inflamatorias simétricas, de aspecto y localización variable según la edad y la ubicación de la enfermedad. Se asocia, con frecuencia, a asma, rinitis y alergia alimentaria.
Edades
La dermatitis atópica infantil es un problema de salud pública en los países desarrollados, con cifras de prevalencia entre el 10 y el 20 %. Dentro de un mismo país, las cifras son más altas en las zonas urbanas y en las poblaciones con mayor nivel de vida. En la adolescencia es más frecuente en mujeres. Es, fundamentalmente, una enfermedad propia de la infancia y disminuye su prevalencia e intensidad con la edad. En el 60 % de los pacientes, se inicia en el primer año de vida, fundamentalmente en los primeros seis meses; en el 85 %, en los primeros 5 años, y solo un 10 % inician la enfermedad después de los 7 años. En el 70-80 % de los niños, encontramos antecedentes familiares o personales de enfermedades atópicas.
La incidencia de dermatitis atópica está aumentando en los últimos años, sobre todo en los países desarrollados, en los que están creciendo también todas las enfermedades atópicas. En ellos tenemos cifras de prevalencia por encima del 15 %; mientras que, en países en vías de desarrollo, están por debajo del 5 %. Estos datos se asocian a los estilos de vida, pues, cuando estos niños emigran, presentan prevalencias en los rangos del país de acogida.
El porcentaje de pacientes que llega a la edad adulta con manifestaciones clínicas de esta enfermedad es considerablemente bajo, no siendo mayor al 10 %, ya que una de las características de la dermatitis atópica es su remisión espontánea a medida que avanza la edad del paciente.
La dermatitis atópica en el adulto es una dermatitis grave, caracterizada por xerosis, intenso prurito de difícil control y por la manifestación de placas eccematosas crónicas, liquenificadas, de color rojo o hiperpigmentadas, aunque también se producen brotes agudos con presencia de vesículas y exudados en las nuevas afectaciones.
Las lesiones crónicas se localizan básicamente en el tórax, área facial, pliegues corporales, zonas del cuello, manos y/o pies, y presentan un patrón de distribución algo diferente al descrito en la dermatitis atópica infantil. Concretamente, en el área facial, los párpados suelen ser las zonas más castigadas y requieren, además de control dermatológico, el seguimiento por un oftalmólogo. Su tratamiento tópico debe valorar la idoneidad del uso de corticoides. El intenso picor afecta notablemente a la calidad de vida del paciente, repercutiendo tanto en su estado de ánimo, en el patrón de sueño, así como en distintas actividades a realizar.
Diagnóstico diferencial
Se puede hacer un amplio diagnóstico diferencial, pero, básicamente, hay que pensar en:
– Dermatitis seborreica. Suele ser más precoz, localizada en el cuero cabelludo (costra láctea), cejas y pliegues inguinales. Presenta descamación importante y exudado sebáceo, amarillento. Afecta el área del pañal y pliegues. No suele existir prurito.
– Dermatitis de contacto. Puede coexistir con la dermatitis atópica, pero la vemos en niños normales expuestos a irritantes, como la orina, la saliva, las heces o algunos detergentes. Es menos seca y pruriginosa.
– Escabiosis. Lesiones con surco y vesícula, intenso prurito de predominio nocturno. Otros miembros de la familia están afectos.
– Dermatitis herpetiforme. Es una erupción vesiculosa muy pruriginosa, que se distribuye de forma simétrica en las superficies de extensión y en la zona lumbar. Se asocia a enfermedad celíaca, que puede ser subclínica.
– Dermatitis alérgica de contacto. Se limita al área de contacto con el material alergénico. La localización repetitiva nos pone sobre la pista. No suele aparecer en los primeros meses de vida.
– Psoriasis. Lesiones descamativas en placas, localizadas en codos, rodillas, cuero cabelludo y, clásicamente, en las uñas. Afecta el área genital y al ombligo.
Psoriasis
Profundizaremos ahora en la psoriasis, una enfermedad crónica inflamatoria sistémica de la piel, que con frecuencia se asocia a distintas enfermedades concomitantes y de la que se desconoce su etiología, si bien es cierto que en algunos casos hay participación genética.
La aparición y distribución de la psoriasis es variable. El inicio ocurre de manera gradual y con una distribución simétrica. Se caracteriza por el brote de pápulas y placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas de escamas finas y nacaradas de tamaño variable, entre uno y varios centímetros. Esto puede atribuirse a una hiperproliferación de queratinocitos epidérmicos y fallos en la regulación de la relación epidermis-dermis, microvascularización cutánea y el sistema inmunitario. Puede aparecer prurito y cursa con intensidad variable. Las zonas más afectadas suelen ser el cuero cabelludo, la región lumbosacra y la superficie de extensión de las extremidades, sobre todo codos y rodillas.
Los dermatólogos desempeñan un papel fundamental en la detección precoz, ya que en el 70 %-80 % de los casos, las lesiones cutáneas preceden a la afectación articular. También puede estar asociada con varias enfermedades sistémicas, como la enfermedad de Crohn, el síndrome metabólico, la depresión o el cáncer. Los pacientes con psoriasis moderada a grave tienen mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, casi tres veces superior al de la población general.
Esta enfermedad presenta distintos grados de gravedad, que se clasifican según el porcentaje de las extensiones de las lesiones en la piel, el o los lugares de localización, y la afectación psicosocial del paciente. La gravedad condicionará los tratamientos recibidos, así la psoriasis leve afecta a menos de un 10 % de la superficie corporal, y es candidata a tratamiento tópico, la psoriasis moderada ya afecta a un 10 %-25 % de la superficie corporal y el paciente no está excesivamente afectado psicológicamente, siendo candidato a tratamientos tópicos en monoterapia o en combinación con fototerapia. Por último, la psoriasis grave afecta a más del 25 % de la superficie corporal e implica tal afectación emocional que impide la realización de las actividades normales, siendo el tratamiento adecuado la fototerapia o medicamentos biológicos. La psoriasis tiene un alto impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, y es un problema de salud que afecta a los enfermos en todos los ámbitos de su vida, desde el físico, psicológico/emocional como el social y laboral.
Actualmente, en España se estima que la psoriasis afecta a un 2,3 % de la población, produciéndose 14 casos nuevos al año por 10 000 habitantes. Del total de la población enferma, se estima que alrededor de un 30 % sufre psoriasis moderada a grave.
Los pacientes con psoriasis también pueden padecer otras enfermedades concomitantes como hipertensión arterial, artritis psoriásica, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, depresión y ansiedad, entre otras. Con todo esto, y junto a que muchos de ellos tienen afectadas zonas que presentan alta visibilidad, los pacientes tienen una calidad de vida negativa.
En la actualidad no existen modelos asistenciales para un tratamiento y seguimiento multidisciplinar de los pacientes que aborden la enfermedad, ni en sí misma ni en las patologías que la pudiesen acompañar. De hecho, los pacientes afirman que en la actualidad no existen herramientas que proporcionen una visión completa del impacto de la psoriasis sobre sus vidas.
abril 27/2018 (immedicohospitalario.es)
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