Existen dos tipos de actuaciones que pueden llegar a mejorar la disponibilidad, calidad y tolerancia del órgano en el trasplante hepático: por una parte, el desarrollo de métodos de preservación del órgano aislado, basados en procedimientos de perfusión continua del mismo, es una alternativa atractiva para aumentar la disponibilidad de órganos para el trasplante. De otro lado, la instauración precoz de una inmunosupresión segura y eficaz desde el inicio del trasplante, mediante transferencia génica. Rafael López Andújar, jefe de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática (HBP) y Trasplante del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, lidera como investigador principal, un proyecto para el establecimiento de un protocolo de inmunosupresión aguda mediada por terapia génica en un modelo de trasplante hepático en cerdo, mediante la transferencia hepática del gen hIL10 entre la obtención del órgano del donante y su implante en el cerdo receptor.

Circulación sanguínea

Además, se desarrollará un modelo de hígado humano aislado y perfundido en normotermia, con el fin de minimizar el daño por isquemia-reperfusión y rescatar órganos marginales y sub-óptimos, actualmente desechados para el trasplante y preacondicionarlos antes del implante. El citado proyecto ha sido premiado con una ayuda de 140 000 euros de la Fundación Mutua Madrileña.

Según ha explicado a DM López Andújar, «en la primera iniciativa se conectarán hígados humanos descartados para el trasplante al equipo de perfusión continua que hemos desarrollado que emula la circulación sanguínea normal, pudiendo preacondicionar el órgano y comprobrar el protocolo de transferencia génica hidrodinámica». En la segunda iniciativa, se establecerá un protocolo de trasplante hepático en cerdos idéntico al llevado a cabo en humanos. Y una vez obtenido el hígado del donante y antes de su implantación en el receptor se le inyectará, en condiciones hidrodinámicas, una solución salina conteniendo el gen inmunosupresor humano IL10. Se evaluará la expresión del gen, la respuesta de inmunosupresión mediada y la respuesta de rechazo del implante.

Multidisciplinariedad y clínica

El proyecto será ejecutado por un equipo multidisciplinar integrado por la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante, junto a la Unidad de Farmacogenética y la Unidad de Biomedicina Molecular, Celular y Genómica del IIS-La Fe, la Unidad de Terapia Génica y el Departamento de Fisiología de la Universidad de Valencia y el Instituto Universitario de Tecnologías de la Información y Comunicaciones de la Universidad Politécnica de Valencia. Participarán también el Área Clínica de Imagen Médica, el Servicio de Cirugía General y el Servicio de Anatomía Patológica de La Fe. La relevancia social y económica esperada podría ser enorme puesto que las innovaciones propuestas podrían alcanzar la clínica de manera inmediata. Por una parte, si el modelo de perfusión funciona, «podría prolongar el periodo de viabilidad de un órgano tras su obtención, comprobar su viabilidad y funcionamiento y por lo tanto aumentar las posibilidades de ser trasplantado. Asimismo, sería posible convertir hígados sub-óptimos en óptimos (y trasplantables), aumentando el número de hígados para trasplantar».

Expresión eficiente de IL10

Por otra parte si se consiguiera una expresión eficiente de la proteína IL10 y ésta modulara la respuesta inmunitaria frente al injerto, este tratamiento podría actuar como coadyuvante de los inmunosupresores actuales y mejorar la aceptación del órgano trasplantado, aumentando el éxito del trasplante y la calidad de vida del paciente receptor al minimizar la terapia inmunosupresora.
El grupo ya ha desarrollado un protocolo para el aislamiento vascular hepático  In vivo en cerdo que permite aumentar la eficiencia de entrega del gen empleando, el gen marcador eGFP.

Como siguiente paso en el proceso traslacional, describió un protocolo de transferencia génica hidrodinámica sobre segmentos hepáticos humanos vascularmente estancos empleando el gen marcador eGFP y obteniendo una expresión eficiente de la proteína observada mediante microscopía de fluorescencia. En un trabajo reciente se ha empleado este mismo procedimiento para transferir el gen hIL10, cuantificar la expresión de la proteína en el tejido y evaluar su potencial interés clínico en el trasplante. Se obtuvo un índice de traducción tisular de la proteína en niveles similares a los obtenidos en cerdo que alcanzaron concentraciones plasmáticas de la proteína que podrían mediar efectos antiinflamatorios.

El marco temporal es difícil de establecer, «pero para la primera iniciativa, se están empezando a realizar estudios similares para mantener el órgano ex vivo en normotermia durante unas horas con resultados positivos y su utilización es una realidad en el marco de ensayos clínicos.

La iniciativa dos es algo más novedosa pero ha mostrado ser segura en otros estudios, por lo que una vez confirmada su eficacia en modelos pre-clínicos se podría plantear el desarrollo de algún ensayo clínico piloto en un periodo de aproximadamente 4-5 años», ha apuntado.

Mejorar la viabilidad, un reto inmediato

En la segunda mitad del siglo XX, los trasplantes de órganos han supuesto una auténtica revolución en el mundo de la medicina y se han convertido en una actividad cotidiana en nuestros hospitales. En la Unión Europea se realizan aproximadamente 30 000 trasplantes de órganos anuales, de los que casi 4000 se llevan a cabo en España. Las técnicas de preservación de órganos han sido decisivas para incrementar la viabilidad de los órganos trasplantados y la supervivencia de los mismos en el receptor. La demanda creciente de órganos está forzando la utilización de órganos donantes con criterios expandidos y, por tanto, su funcionalidad está más comprometida. Además, la eficacia de los procedimientos actuales de preservación en frío del órgano ha alcanzado su techo y no aporta mejoras, por lo que la investigación clínica de máquinas de perfusión ex vivo ha despertado un interés importante y se está convirtiendo en los últimos años en uno de los temas que más interés despierta entre los grupos de trasplantes de órganos. Una estrategia adicional para utilizar órganos de donantes de mayor riesgo es el «Preacondicionamiento» tras la extracción utilizando técnicas para revertir la lesión sufrida por el órgano antes y durante la extracción, tratando el órgano antes de implantarlo para minimizar el daño inmediato que ocurre tras el implante y su reperfusión, es la llamada lesión por isquemia-reperfusión.

Tras la parada cardiocirculatoria en el donante, el metabolismo anaerobio conduce a una depleción de ATP, pérdida de integridad de las bombas de Na/K de la membrana celular, edema celular y muerte celular. A su vez, la disminución de ATP durante la isquemia conlleva una cascada bioquímica produciendo sustratos reactivos de oxígeno. Se ha demostrado que la provisión de un suministro de oxígeno al órgano puede prevenir el agotamiento de ATP y preservar la viabilidad después del paro cardiaco en modelos de trasplante de hígado porcino.

Desde hace unos años se han realizado investigaciones en relación a máquinas de perfusión del injerto para intentar minimizar o anular alguna de las cuatro lesiones a las que se somete el hígado.
octubre 3/2017 (diariomedico.com)