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Entre el 2 y el 2,7 % de embarazos son múltiples. Esto obliga a desarrollar protocolos de asistencia al embarazo y al parto.
En ocasiones, las discrepancias entre hermanos comienzan en el útero. “Éstas son motivo de enfermedad; por eso hay que detectarlas de forma precoz y poner los medios adecuados para atenuar las complicaciones”, afirma Antonio González, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz, refiriéndose al síndrome de transfusión feto-fetal y al crecimiento intrauterino retardado selectivo.
“Los fetos gemelos tienen que comportarse como hermanos con una actitud amistosa, pero a veces no sucede así y son insolidarios desde el punto de vista de la salud”, explica Antonio González, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, que ha coordinado junto con María de la Calle, del citado servicio, el simposio Actualización en la asistencia de la gestación gemelar, celebrado en este centro.
El diagnóstico precoz que detecta si para uno de los gemelos, o a veces para ambos, la placenta se convierte en un territorio hostil es posible mediante la eco-Doppler. Lo primero es saber si los gemelos comparten o no placenta, esto es fundamental, ya que la enfermedad que se produce en ambos tipos puede ser diferente, siendo mucho más frecuente e importante en los casos en los que se comparte este hábitat.
“En los casos de gemelos monocoriales es muy importante hacer bien el diagnóstico del síndrome de transfusión feto-fetal o del crecimiento intrauterino retardado (CIR) selectivo”, apunta Roberto Rodríguez, adjunto de Fisiopatología Fetal de La Paz. “En caso de CIR selectivo, donde el peso estimado del feto pequeño está por debajo del percentil 10, no podemos condenar a ese gemelo a la prematuridad extrema o al gemelo sano a un riesgo de muerte por convivir con otro enfermo”.
Según Beatriz Herrero, dedicada al diagnóstico ecográfico en La Paz, “no deberíamos hacer el diagnóstico del tipo de gemelaridad hasta que no transcurran ocho o nueve semanas de gestación, puesto que antes podemos tener falsos resultados”.
Belén Santacruz, ginecóloga y obstetra del Hospital de Fuenlabrada, presenta el árbol de decisión en caso de muerte gemelar monocorial: “Si la muerte de uno de los fetos se produce antes de las 32 semanas se debe tomar una actitud conservadora. A partir de la semana 32, si uno de los gemelos ha muerto menos de 24 horas antes hay que realizar la extracción inmediata y saber que existe riesgo de muerte del superviviente.
El problema surge cuando han pasado más de 24 horas pero menos de cuatro días desde la muerte de uno de ellos. Es clave individualizar la actuación y observar la etiología de la muerte, edad gestacional y anemia fetal”.
El seguimiento materno debe centrarse en el control de la tensión arterial. “Al feto superviviente hay que hacerle una eco-Doppler semanal (durante tres o cuatro semanas), una resonancia magnética durante otras tres o cuatro semanas, monitorización fetal no estresante y ecografía según la edad gestacional. Hay que finalizar el embarazo alrededor de la semana 37″.
La gestación múltiple es un factor de riesgo de partos prematuros. “Dos pruebas diagnostican la prematuridad: el test de la fibronectina y la cervicometría. Esta última es una técnica fácil que se hace en la consulta del ginecólogo por vía vaginal. Cuando el cuello del útero es corto -menor de 25 mm- y la paciente está entre la semana 20 y 24, tiene diez veces más riesgo de prematuridad”, recuerda De la Calle.
Una vez hecho el diagnóstico de las mujeres con más riesgo, ¿cómo prevenir que se pongan de parto? “Se ha demostrado que ni el reposo absoluto, ni la progesterona, ni el cerclaje cervical, ni los fármacos tocolíticos funcionan. En La Paz, desde noviembre del 2010, usamos el pesario cervical, un anillo de silicona que se introduce en el cuello del útero y actúa modificando el ángulo del cuello con respecto al cuerpo uterino.
No lo retiramos hasta la semana 37, a no ser que haya sangrado o muchas contracciones. El cien por cien de pacientes ha llegado a las 36 ó 38 semanas. También se emplea en el Hospital de Fuenlabrada”.González añade que hay que evitar los embarazos triples porque, por ejemplo, “en La Paz los nacidos de gestaciones de trillizos alcanzan una tasa de prematuridad del 100%”. En los embarazos gemelares la cifra es del 68 %.
Y ya en el parto: “La conducta obstétrica tiene peculiaridades para los embarazos múltiples”, comenta González. “Si es un embarazo gemelar sin graves complicaciones procuramos que nazcan al final de la gestación (semana 40).
En las gestaciones triples o cuando dos gemelos comparten la bolsa amniótica, adelantamos el parto hasta la semana 32-34 para evitar entrecruzamientos de cordones o problemas que afecten al gemelo con menos salud. Seleccionamos la vía del parto dependiendo de cómo se presenten, es decir, si el primero viene de cabeza y el segundo de nalgas o si tienen distinto peso. En gestaciones triples y cuando el primer gemelo no viene en presentación cefálica, siempre se hace cesárea”.
No hay que olvidar que la probabilidad de muerte global de la madre se cuadruplica en las gestaciones gemelares. “La sobrecarga hemodinámica y mecánica conduce al tromboembolismo pulmonar y trastornos hipertensivos del embarazo”, afirma Elena Martín Boado, ginecóloga de las consultas de alto riesgo de La Paz.
El síndrome de transfusión feto-fetal se da entre gemelos con una sola placenta (monocoriales), que tiene vasos sanguíneos compartidos, con un desequilibrio entre las circulaciones de ambos.
El gemelo (donante) transfunde parte de su sangre a través de las comunicaciones vasculares al gemelo (receptor). Esto desencadena un complejo mecanismo que pone en grave riesgo la supervivencia de ambos fetos, salvo que se interrumpan esas comunicaciones vasculares mediante láser. “Otra opción terapéutica, cuando no es posible realizar la coagulación mediante láser de las anastomosis vasculares vía fetoscópica, es la oclusión del cordón umbilical mediante pinza bipolar.
Existe una tercera opción, el amniodrenaje, pero la morbilidad neurológica con esta técnica es mayor que utilizando el láser”, enumera Eugenia Antolín, del Hospital Gregorio Marañón. La clave del diagnóstico es la discordancia entre la cantidad de líquido amniótico de cada bolsa.
Mayo23/2011 (Diario Médico)
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