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La American Academy of Dermatology (AAD) ha emitido las recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de la psoriasis leve, moderada y grave con y sin artritis psoriásica las cuales se publicaron en Journal of the American Academy of Dermatology (doi:10.1016/j.jaad.2010.11.055).
La comisión de la AAD obtuvo la evidencia científica mediante una búsqueda en la base de datos de PubMed/MEDLINE, correspondiente al periodo de 1960 al 2010. En las primeras cinco partes de las directrices descritas en seis secciones, los autores presentaron la evidencia científica que respalda el empleo de fármacos tópicos, fototerapia, compuestos sistémicos usuales y tratamientos biológicos para los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica. En la última sección, comunicada por el Dr. Alan Menter del Baylor University Center en Dallas, Texas (Estados Unidos) y sus colaboradores, publicada recientemente en línea, se utilizaron casos para ejemplificar la aplicación de las directrices en el ejercicio clínico.
Según los autores, las opciones de tratamiento para la psoriasis se deben adaptar a cada paciente, tomando en cuenta: \»eficacia, efectos secundarios, disponibilidad, facilidad de administración, trastornos concomitantes, antecedentes familiares y enfermedades concomitantes\».
Tratamiento de la psoriasis limitada
Los corticoesteroides tópicos de potencias variables constituyen el tratamiento de primera opción para la psoriasis limitada (es decir, la que afecta a < 5% del área de superficie corporal). Así mismo, en estas circunstancias se pueden emplear como primera opción los análogos de la vitamina D calcipotrieno, calcipotriol y calcitriol. Otras modalidades de tratamiento tópico comprenden retinoides, tacrolimús y terapia con luz ultravioleta, como el láser de xenocloruro monocromático (excímero) de 308-nm.
Los autores señalan que son escasos los datos que respaldan la eficacia de emolientes y ungüentos, aunque pueden restablecer la hidratación normal y restituir la función de barrera hídrica a la capa epidérmica de la placa psoriásica, añadiendo que tales humectantes son un aspecto importante de los cuidados sistemáticos de la piel en pacientes con psoriasis.
Los pacientes con enfermedad limitada (que representan un mínimo de 80% de los enfermos de psoriasis) deben evaluarse de todas maneras para determinar si presentan artritis psoriásica. De ser así o si tienen psoriasis en zonas vulnerables como cara, genitales, manos o pies (palmoplantar), cuero cabelludo o zonas intertriginosas que no respondan al tratamiento tópico o que interfieran en la calidad de vida, se ha de utilizar un tratamiento más intensivo -en vez de solo las modalidades de tratamiento tópico o a base de luz ultravioleta.
Otros temas en torno a la enfermedad limitada que se abordan en las directrices son el tratamiento tópico de la psoriasis inversa e intertriginosa, genital y del cuero cabelludo, así como estudios clínicos en que se comparan los compuestos tópicos. Se aborda también el cumplimiento del tratamiento tópico y el empleo a corto plazo de fármacos sistémicos en pacientes con enfermedad limitada.
Los autores terminan diciendo que: \»En la mayoría de los pacientes con enfermedad limitada, los tratamientos tópicos son inocuos, eficaces y provechosos siempre y cuando se asesore y se instruya bien a los pacientes en torno a los múltiples detalles de esta forma de tratamiento\».
Atención clínica de la psoriasis moderada a grave
En los pacientes con psoriasis moderada a grave y artritis psoriásica, el tratamiento con luz ultravioleta sigue siendo una opción terapéutica importante. Así mismo, se pueden utilizar compuestos sistémicos como el metotrexato, la ciclosporina y la acitetrina. Además, se utilizan compuestos biológicos en caso de que los fármacos sistémicos usuales resulten ineficaces o no se toleren. Los compuestos biológicos autorizados para el tratamiento de la psoriasis o la artritis psoriásica son alefacept (solo psoriasis), infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab (únicamente artritis psoriásica) y ustequinumab (solo psoriasis).
Los compuestos que se hallan en estudios clínicos en fases I o III para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave son un anticuerpo anti-interleucina (IL-12/23, briaquinumab, anticuerpos anti-IL-17, antagonistas de receptor de IL-17, inhibidores de la p-selectina e inhibidores de la tirosina cinasa Janus.
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica se presenta en el 25% al 30% de los pacientes con psoriasis, por lo general 5 a 12 años después del inicio de la afectación cutánea. Según las directrices, en general, es apropiado iniciar el tratamiento con metotrexato en los pacientes con artritis psoriásica moderada a grave en quienes no hay contraindicaciones. Después de 12 a 16 semanas sin mejoría, se puede cambiar a cualquier inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa o se puede añadir el tratamiento con metotrexato o un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa.
Investigación en el futuro
Los autores también identificaron varias lagunas de conocimiento que exigen más estudio. Los temas comprenden, aunque no son los únicos, la eficacia comparativa del tratamiento de las diversas formas de psoriasis; de qué manera el tratamiento se relaciona con una reducción del riesgo de trastornos concomitantes, como el riesgo cardiovascular; y la genética subyacente a las anomalías patológicas de la enfermedad psoriásica.
abril 18/2011 (Medscape)
Los lectores del dominio *sld.cu pueden acceder al texto completo del artículo a través de Hinari.
Alan Menter, Neil J. Korman, Craig A. Elmets, Steven R. Feldman, et al. Journal of the American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Publicado en línea febrero 9/2011.
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