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Nuevas combinaciones terapéuticas e indicaciones farmacológicas para el carcinoma de células renales, algunas todavía en ensayo, cambiarán las guías internacionales de práctica clínica para el manejo de esta enfermedad. Así lo considera Sumanta Pal, experto en tumores genitourinarios y codirector del Programa del Cáncer Renal en el Centro Médico Nacional City of Hope, en California.
A su paso por Madrid, con motivo de una reunión organizada por el Grupo Centro de Tumores Genitourinarios, el oncólogo ha revisado para DM los últimos avances en el tratamiento del tumor renal, en concreto en el estadio avanzado, que es en el que se diagnostica a un tercio de los pacientes.
“Estoy convencido de que las guías de práctica clínica cambiarán, a tenor de lo que concluyen ya diversos estudios clínicos. La inmunoterapia ya está incorporada en las guías americanas para el tratamiento del cáncer renal y se cree que de aquí a 2020 veremos la inclusión de nuevas combinaciones terapéuticas con estos fármacos de protagonistas”, ha afirmado Pal, aludiendo a la reciente aprobación por parte de las agencias reguladoras FDA y EMA de nivolumab e ipilimumab como tratamiento combinado de primera línea en el cáncer metastásico. También hay datos muy positivos de la combinación del antiangiogénico axitinib y el inmunoterápico avelumab. De hecho, la alianza entre inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y bloqueadores de punto de control inmune (checkpoint) es para este especialista una opción muy prometedora según los resultados de varios ensayos.
En concreto, Pal dirige uno que estudia añadir atezolizumab con cabozantinib, una pequeña molécula oral inhibidora de varios receptores tirosina cinasa (VEGFR, MET, AXL y RET), como primera línea en el estadio avanzado de riesgo intermedio o alto. Este inhibidor de la tirosina cinasa está ya aprobado en monoterapia para el tratamiento en segunda línea del carcinoma de células renales avanzado y, más recientemente, también en monoterapia, como primera línea de tratamiento en este mismo estadio. “Considero que agentes como cabozantinib seguirán teniendo cabida en monoterapia para un determinado grupo de pacientes, tanto en primera como en segunda línea. De hecho, una buena opción terapéutica a día de hoy si se empieza el tratamiento con cabozantinib sería contar con nivolumab como una segunda línea; o si se ha empezado con la inmunoterapia, continuar con la terapia dirigida”.
Sobre la toxicidad específica de estas combinaciones, Pal ha reconocido que ”a veces resulta difícil determinar de qué fármaco procede el efecto secundario en cuestión. Por ejemplo, en la combinación de inhibidor de tirosina cinasa (TKI) y bloqueador de checkpoint, si el paciente sufre diarrea, la estrategia para contrarrestarla será diferente en cada tipo de fármaco: en inmunoterapia, puedes considerar esteroides, mientras que en el TKI se puede intentar una reducción de dosis o un tratamiento sintomático”.
Para Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica del Centro del Cáncer MD Anderson, en Madrid, y uno de los coordinadores de la reunión, el reto con la irrupción de estos nuevos tratamientos y combinaciones es “encontrar biomarcadores fiables para determinar qué pacientes se van a beneficiar de cada tipo de tratamiento”. A ello podría contribuir una nueva firma molecular que se ha presentado en el congreso de la sociedad europea (ESMO) y que aportaría pistas sobre si un tumor concreto tiene un perfil menos sensible a la terapia antiangiogénica o bien responderá mejor a la inmunoterapia. Al respecto, Pal ha traído a colación algunas investigaciones, ”en fases muy preliminares”, que se están realizando sobre el empleo del microbioma intestinal como factor predictivo de la respuesta a la inmunoterapia.
Al margen de la necesidad de marcadores que ayuden a seleccionar el tratamiento, Enrique Grande también ha destacado que estas nuevas estrategias terapéuticas tienen un impacto real en la supervivencia global y en la calidad de vida de los enfermos: “Estamos viendo que en la fase avanzada hay enfermos que alcanzan una supervivencia de seis, siete años, y también con las nuevas combinaciones de inmunoterapia estamos abriendo la puerta a la posible curación de algunos pacientes”, algo que para Pal está siendo posible gracias a la valiosa aportación de la Oncología española en los principales estudios clínicos que hacen avanzar los tratamientos contra el cáncer.
enero 1/2019 (diariomedico.com)
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