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Rosa Díez Cagigal, médico de Cuidados Paliativos del Hospital de Laredo y coordinadora nacional del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de Semergen, apunta que la buena práctica de la sedación paliativa exige dejar constancia en la historia clínica del síntoma del que se trata, de los tratamientos instaurados hasta ese momento y de la falta de respuesta a los mismos.
Algunos pacientes en la última semana de vida presentan importantes deterioro y síntomas severos y mal controlados que generan gran disconfort y sufrimiento a pesar de recibir unos adecuados cuidados paliativos. El conocimiento del manejo de la sedación paliativa en el paciente con enfermedad en fase terminal puede ayudar a prevenir un traslado no deseado al hospital. En este marco, la sedación se plantea como medida terapéutica cuando el resto de los tratamientos se han mostrado ineficaces, según se ha puesto de manifiesto en el XXXVII Congreso Nacional de Semergen, que se celebra en Valencia.
La sedación es el uso específico de medicación sedativa para aliviar el sufrimiento intolerable producido por uno o más síntomas refractarios, mediante una reducción del nivel de conciencia del paciente. Según Rosa Díez Cagigal, médico de Cuidados Paliativos del Hospital de Laredo y coordinadora nacional del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de Semergen, «síntoma refractario es aquel que no pude ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para tratar de encontrar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente».
El objetivo de la sedación es disminuir el distrés generado por el síntoma mediante la disminución de la excitación del SNC, matizando que «no pretende modificar la causa subyacente del síntoma sino mitigar el distrés que provoca». Los síntomas más frecuentes por los cuales se plantea sedar a los pacientes en fase terminal son delirium, disnea, dolor, hemorragia cuantiosa/masiva, náuseas-vómitos incoercibles, y sufrimiento emocional (distrés psicológico). Ha incidido en que «la disminución del nivel de conciencia deberá ser solo en grado suficiente para conseguir el alivio deseado y nunca más allá de lo estrictamente necesario», apuntando que «una sedación profunda solo debería realizarse cuando la superficial se ha mostrado inefectiva; salvo en algunas circunstancias especiales como la disnea intensa y refractaria, la hemorragia cuantiosa y/o masiva, el sufrimiento intenso y refractario y el deseo explícito del paciente y además de ello si la muerte se prevé en horas o muy pocos días».
Requisitos para la buena práctica
Se deben cumplir una serie de requisitos para la buena práctica. En primer lugar, debe plantearse «ante un síntoma refractario y no ante uno de difícil control». Asimismo, debe dejarse constancia en la historia clínica del síntoma del que se trata, de los tratamientos instaurados hasta ese momento y de la falta de respuesta a los mismos. En este escenario, la intención es de aliviar el sufrimiento por lo que las dosis deben de ser proporcionadas a ello usando la dosis mínima eficaz y debe de monitorizarse la respuesta del paciente al fármaco. Es fundamental obtenerse el consentimiento del paciente, «que en el contexto de cuidados paliativos se entiende suficiente con un consentimiento verbal, no por escrito».
En casos excepcionales se obtendrá el consentimiento expresado por la persona en quien el paciente haya podido delegar. Por último, es imprescindible una evaluación interdisciplinar y que la sedación sea proporcionada siempre por profesionales altamente entrenados y siempre bajo su indicación. Ha insistido en que «no existe evidencia que la administración de sedación proporcional acorte la vida». Los fármacos más utilizados en el domicilio para la sedación son el midazolam y la levomepromacina y la dosis inicial dependerá del uso previo de opioides y/o benzodiacepinas y desarrollo de tolerancia; una historia previa de abuso de drogas y/o alcohol; el nivel de conciencia previo y consideraciones/deseos del paciente sobre la sedación; y la edad del paciente. «Se debe de titular la dosis con precaución según se requiera y usando las escalas para monitorizar la respuesta del paciente. Aunque hay recomendaciones de dosis máxima, en la práctica cada paciente requerirá una dosis diferente o individualizada».
Problemas
Respecto a esta situación, ha reconocido que se plantean dudas de forma habitual. A nivel ético, «en la sedación profunda desaparece la vida consciente, es decir las características y atributos (capacidad de relación, de comunicación) que hacen de la vida biológica, la vida de la persona (vida humana)». Además, existen problemas añadidos como una gran variabilidad de criterios utilizados para indicar la sedación por parte de los profesionales, la sedación a petición del paciente basada en motivos psicológicos o de angustia vital continuada o no controlada o planteársela ante un síntoma de difícil control. «No se debe emplear la sedación como opción terapéutica en el manejo de síntomas de difícil control y nunca olvidar que debe proponerla el equipo después de un juicio clínico prudente». Asimismo, «la petición de sedación por parte de la familia puede indicar una mayor necesidad de atención y apoyo»
octubre /2015 (Diario Médico)
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