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Mario Boccadoro y Kenneth Anderson, de la Universidad de Turín (Italia) y del Instituto Dana Farber de Boston (Estados Unidos), han moderado en el XIII Congreso Internacional de Mieloma, celebrado en París, una mesa redonda patrocinada por Celgene en torno al tratamiento continuo.
La inmunomodulación, la sinapsis inmune, los retos en enfermedad refractaria, las evidencias que sustentan la terapia continuada y los tratamientos combinados han sido algunos de los temas discutidos.
Boccadoro abrió la sesión y destacó que en los últimos años el riesgo de progresión de la enfermedad se ha logrado reducir en un 60%. En su opinión, se está comprendiendo que \»lo importante no es dar las máximas dosis, sino las más adecuadas para optimizar la terapia de mantenimiento\». Otro dato positivo es el aumento de la supervivencia global \»no solo en pacientes jóvenes, sino también en los mayores\».
Susanne Lentzsch, del Centro Oncológico de la Universidad de Pittsburgh, en Estados Unidos, valoró la labor de nuevos fármacos en el aumento de la supervivencia tras recidiva. Además de los fármacos inmunomoduladores, destacó la relevancia de estudiar el factor NF-IL6, \»que regula XBP1 y cuya sobreexpresión o infraexpresión eleva o disminuye la proliferación de células tumorales\».
Con respecto al uso de inmunomoduladores, explicó que la expresión aumentada de C/EBPb puede inducir resistencias terapéuticas: \»Este tipo de fármacos desregulan C/EBPb a través de la traslación de proteínas, en un proceso que conlleva la alteración de homólogos de unión como IRG4 en pacientes tratados con lenalidomida\».
En este sentido, el equipo de Lentzsch descubrió que los fármacos inmunomoduladores reducen el desarrollo de unidades formadoras de colonias de granulocitos (CFU-G), \»algo inesperado\», además de inducir la proliferación de progenitores hematopoyéticos con inducción de marcadores mieloides tempranos.
Daniel Davis aportó la vertiente más básica de la mesa redonda al profundizar en las sinapsis inmunes en linfocitos citolíticos (natural killer). Según explicó, \»aún no comprendemos por completo cómo interaccionan las proteínas implicadas, las natural killer y las células tumorales\». La forma en que se agrupan y organizan estas proteínas parece la clave para saber cómo la ledanidomida aumenta la sinapsis inmune entre las natural killer y las células del manto. Para lograrlo, una vía puede ser el análisis de LAT y SLP-76.
Por su parte, Athanasios Dimopoulos, del Hospital Alexandra de Atenas (Grecia), cree que, a pesar de los progresos, \»cada vez habrá más pacientes con mieloma refractario, por lo que hay que contar con terapias que puedan mantenerse en el tiempo\». Gracias a un estudio en fase III, ya se sabe que la combinación de lenalidomida y dexametasona eleva la supervivencia, pero es importante discernir qué momento es el idóneo para iniciar este tratamiento: \»Puede ser más efectivo en primera línea tras la reaparición del cáncer, con al menos doce mees de terapia combinada y, como seguimiento, dosis de lenalidomida que se pueden ir variando\».
Sergio Giralt, del Centro Oncológico MD Anderson de Texas, considera vital seleccionar qué pacientes pueden beneficiarse de la terapia continuada, ya que \»hay casos en los que no está justificada\». La talidomida es una opción, pero ¿por qué solo se utiliza en un 20% de pacientes? Porque tanto clínicos como pacientes declinan la opción debido a los efectos adversos\». Combinar la talidomida con bortezomib puede ser una alternativa útil.
Kenneth Anderson, del Instituto Oncológico Dana Farber, de Boston, cerró la mesa redonda echando un vistazo al futuro terapéutico que se plantea para el mieloma múltiple.
Además de destacar la importancia del estudio de la enfermedad levemente residual, señaló que las terapias en combinación serán las grandes protagonistas, especialmente en pacientes con enfermedad muy grave, en relación al tratamiento continuado.
Ante los clínicos se abre un abanico de posibilidades que los ensayos clínicos se encargarán de situar en el limbo o en las manos del oncohematólogo: elotuzumab más lenalidomida más dexametasona; inhibidores de p38MAPK unidos a bortezomib; anticuerpos monoclonales anti-BAFF; inhibidores de PI3K, Akt y mTOR; panabinostat más bortezomib contra el agresoma y el proteosoma; inhibidores de cinasa dependientes de ciclina (CDKI) combinados con bortezomib; carfilzomib… La lista es larga y Anderson confía en que más de una de estas opciones contribuya a mejorar el abordaje.
mayo 9/2011 (Diario Médico)
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