Con las vacunas el panorama que se dibuja es otro bien diferente. Los inmunizados apenas tienen complicaciones o resulta poco probable un desenlace fatal. Pero las reglas del juego aún son las mismas. El virus no tiene prohibido mutar, la diversidad humana constituye su campo de entrenamiento, la vacuna no evita el contagio al 100 % ni en la actualidad al alcance de todos. Aún hay vías de escape. Los científicos lo saben y las vigilan. Como ejemplo, ahora tenemos lo que ha supuesto el origen de ómicron y el maremoto que está suponiendo enfrentarse a un nuevo patógeno de la familia del SARS-CoV-2.

Como el virus tiene un ciclo vital, es clave emplear algunos fármacos al principio de la infección para evitar la replicación.

Unos apuntan con microscopios de resolución atómica a cada una de sus moléculas. Otros rastrean su secuencia genética para localizar mutaciones. Las farmacéuticas ensayan distintos remedios, mientras el personal médico aplica en hospitales lo autorizado por agencias del medicamento para curar. Al principio trabajaron a ciegas. Hoy, el arsenal terapéutico contra la enfermedad de covid da sus frutos.

Tenemos vacunas, antiinflamatorios, anticoagulantes, antivirales. Pero no todas las opciones son buenas para algunos pacientes y no todos responden igual. Por edad o por enfermedades previas, algunas personas no generan anticuerpos aunque se vacunen. Además, el virus tiene un ciclo y, como en toda enfermedad, no es lo mismo cogerla a tiempo que hacerlo más tarde.

De ahí la búsqueda de nuevos fármacos para distintos casos y momentos: para pacientes recién infectados, cuando desarrollan la enfermedad grave o cuando sus opciones se agotan. «Hay cuatro pilares en el tratamiento de la covid: el oxígeno, los antiinflamatorios, la anticoagulación y los antivirales», comenta José Ramón Arribas, jefe de la Sección de Medicina Interna del Hospital Universitario La Paz (Madrid) y experto de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

La batalla por el oxígeno

El SARS-CoV-2 constituye un coronavirus que causa síndrome respiratorio agudo. Infecta a través de las vías respiratorias. En una primera fase (hasta el sexto día) el virus se multiplica. «En la segunda fase, predomina la inflamación de los pulmones«, explica Arribas.

«Cuando el paciente va mal, la inflamación impide que absorba el oxígeno». Según su evolución, la batalla por la oxigenación va escalando, primero se le pondrán las gafas nasales, luego se pasará a la ventilación no invasiva o mediante intubación y como último recurso llegará la ventilación mecánica.

El primer fármaco eficaz contra la enfermedad de covid que tuvieron los hospitales fue un antiinflamatorio. «La dexametasona», afirma Arribas, un esteroide que «disminuye la inflamación en el pulmón». Se encuentra en la lista de recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en pacientes hospitalizados que necesiten oxígeno. Si no mejoran, el siguiente antiinflamatorio sería el tocilizumab.

En algunos pacientes se usa de forma preventiva los anticoagulantes para evitar el desarrollo de trombos y sus secuelas

Otra complicación que se desarrolla en la infección del SARS-CoV-2 la produce el propio sistema inmune al activar la coagulación de la sangre. En este punto, hay arsenal terapéutico para hacer frente a esta nueva secuela. En este caso se pone en marcha la terapia con anticoagulantes, como la heparina, que evitan que se formen trombos y desatar complicaciones cerebrovasculares y cardiológicas. Por eso, el tratamiento también se aplica preventivamente en pacientes de riesgo.

La eficacia de los antivirales tiene una ventana temporal limitada.

Antiviral oral, el nuevo paradigma

En cuanto a los antivirales, dado que el virus responsable de la infección, el SARS-CoV-2, se multiplica hasta el séptimo día tras la infección, la primera semana resulta crucial y por muy prometedores que sean estos fármacos, su eficacia se encuentra limitada a una ventana temporal concreta, por lo que al final se convierte en una carrera a contrarreloj. Por ello, la detección temprana juega un papel crucial. «Recomendamos empezar el antiviral en las primeras 48-72 horas, porque si no, ya no es eficaz», advierte Arribas.

El primer antiviral empleado en nuestros hospitales fue el remdesivir (desarrollado por Gilead Sciences). «Resulta más eficaz cuanto antes se administre al paciente», recalca Arribas. Se aplica en enfermos hospitalizados con síntomas de menos de siete días, por vía intravenosa. En la actualidad, el laboratorio Gilead Sciences trabaja en el desarrollo de su forma oral.

Las expectativas se encuentran en lo que ya llega, los antivirales orales molnupiravir (de Merck) y paxlovid (de Pfizer). Cuentan con una característica primordial, se les atribuye la condición de que son presumiblemente esterilizantes como anuncian los fabricantes. ¿Esto qué significa? Que son capaces de parar la replicación viral, «podrían evitar la transmisión del virus», destaca Arribas.

De este modo, los primeros datos de molnupiravir apuntan a que al quinto día de tratamiento no crecen virus en los cultivos de los pacientes. Y, sobre, paxlovid se trata de un inhibidor de la proteasa viral, un tipo de fármaco eficaz en el VIH.

Al ser orales, se presentan en forma de pastilla, su precio será asequible y su administración no precisará de un hospital como intermediario. Pero todavía «resulta importante que se tomen justo en los primeros días en los que se curse la enfermedad, lo que requiere que sean muy accesibles, que si empiezas con síntomas puedas acudir al médico rápido, que te hagan la prueba en seguida y que te lo tomes lo antes posible», señala Arribas.

Alternativas en pacientes de riesgo

No todos los vacunados producen anticuerpos y según qué patologías se desaconseja la vacuna. Con la edad, el sistema inmunitario envejece y no resulta tan eficaz como antes, como ocurre en personas inmunodeprimidas, cuyos activos defensivos del organismo ofrecen poca resistencia, lo que provoca que el virus tenga una ventana de más tiempo para replicarse y surgen variantes con muchas mutaciones. En la actualidad, el mejor ejemplo lo ilustra ómicron.

Para ambas situaciones se ponen en práctica a través de los tratamientos como el plasma de convaleciente (con anticuerpos de personas que han superado la enfermedad), beneficioso en los primeros días, pero no en la forma de covid grave.

En estos casos también se encuentran como opción terapéutica los anticuerpos monoclonales, que se destinan para aquellas personas con factores de riesgo o mal pronóstico de la enfermedad infecciosa (inmunodeprimidos, diabetes, cardiopatías). Cuando «estos individuos se infectan de forma precoz, necesitan un tratamiento que impida que la infección progrese», apunta Rafael Cuervo, responsable médico de GSK en España de tratamientos de covid-19.

Generados en un laboratorio a partir de los anticuerpos más eficaces que producen los pacientes que superan la enfermedad de covid, esta suerte de defensas artificiales del organismo se encuentran «dirigidas frente a antígenos específicos y podrían ayudar a nuestro sistema inmune a frenar enfermedades como el covid y sus variantes», comenta Cuervo. Su administración sería intravenosa y menos asequible como un antiviral oral, no obstante cabe la posibilidad de «proporcionar una inmunidad inmediata que puede funcionar en horas o días, en lugar de semanas», un tiempo importante en estos grupos de pacientes.

diciembre 12/2021 (Diario Médico)

El estudio durante el cual se concretaron dichos trabajos muestra también que el plasma extraído de individuos que recibieron la segunda dosis de la vacuna CoronaVac hace alrededor de cinco meses exhibe una baja cantidad de anticuerpos capaces de neutralizar al nuevo coronavirus, tanto al linaje B como a la variante P.1.

Dicho agente inmunizante, desarrollado por el laboratorio chino Sinovac Biotech en colaboración con el Instituto Butantan, viene aplicándose en el marco de la campaña nacional de vacunación de Brasil desde la segunda mitad del mes de enero. Estos datos se dieron a conocer en la plataforma Preprints with The Lancet el pasado 1 de marzo, y aún se encuentran en proceso de revisión por pares.

“Lo que sugieren estos resultados preliminares es que tanto las personas que ya tuvieron la COVID-19 como las que se vacunaron pueden infectarse con la nueva variante P.1. y, por tal motivo, no deben descuidarse”, advierte José Luiz Proença Módena, docente del Instituto de Biología de la Unicamp (IB-Unicamp) y coordinador de la referida investigación.

Según el investigador, este fenómeno es común y sucede también con otras vacunas; y hace que algunos virus sigan circulando incluso después de que una población ha sido inmunizada. “Bajo ninguna hipótesis esto sugiere que la vacuna no funciona”, afirma. Los experimentos que se describen en el artículo se realizaron con el apoyo de la Fundacion de Apoyo a la Investigación Científica del Estado de São Paulo – FAPESP en el Laboratorio de Estudios de Virus Emergentes (Leve) del IB-Unicamp, que posee nivel 3 de bioseguridad (NB3) y cuya administración se encuentra a cargo de Proença Módena. Colaboradores del Centro Brasil-Reino Unido para el Descubrimiento, el Diagnóstico, la Genómica y la Epidemiología de Arbovirus (CADDE) le suministraron al grupo 20 muestras de secreciones nasofaríngeas de pacientes infectados con la variante brasileña, las cuales se inocularon en cultivos celulares susceptibles al SARS-CoV-2. La presencia del linaje P.1. en las muestras de los pacientes se confirmó mediante la secuenciación del genoma viral.

Dos aislados de la variante P.1. extraídos de cultivos infectados in vitro se utilizaron en los test de neutralización realizados con el plasma tanto de personas convalecientes como de personas vacunadas. “Contábamos con una colección de plasma donado por personas que se recuperaron de la COVID-19, y todas las muestras tenían altas cantidades de anticuerpos neutralizantes. Ese material se extrajo y se analizó originariamente para el tratamiento de pacientes en estado grave [un método conocido como transfusión pasiva de inmunidad o terapia con plasma de convaleciente]”, comenta Proença Módena.

Las muestras de plasma de convaleciente, extraídas entre dos y tres meses después de la infección, se testearon simultáneamente contra el linaje B y contra la variante P.1. Los resultados indican que el potencial de neutralización frente a la nueva cepa fue seis veces menor en promedio. “Es un valor que llama la atención”, dice Proença Módena. “En el caso del influenzavirus [causante de la gripe], por ejemplo, cuando de un año a otro surge una nueva variante que es seis veces menos neutralizada por los anticuerpos, se considera que existe escape inmune y que es necesario actualizar la vacuna.”

Hay que realizar más estudios

Los experimentos de neutralización con el plasma de individuos vacunados se realizaron con muestras extraídas de ocho voluntarios que participaron en el ensayo clínico de fase III de la vacuna CoronaVac. La inmunización se concretó entre los meses de agosto y septiembre de 2020.

Tal como los ensayos clínicos de fase II ya lo habían indicado, la cantidad de anticuerpos neutralizantes presentes en la sangre de los vacunados disminuye acentuadamente al cabo de aproximadamente seis meses. De este modo, en las pruebas in vitro realizadas en la Unicamp, el efecto de neutralización del plasma sanguíneo fue pequeño tanto contra el P.1. como contra el linaje B. No obstante, los científicos destacan que estos resultados deben interpretarse con cautela, pues los anticuerpos neutralizantes constituyen tan solo uno de los componentes del sistema inmunológico.

 «Otros elementos de protección que la vacuna puede inducir fuertemente, como en el caso de la inmunidad celular, probablemente aún son capaces de evitar que los inmunizados desarrollen la enfermedad, fundamentalmente las formas más graves. Sin embargo, todo indica que los vacunados no están exentos de infectarse y de transmitir el virus”, sostiene Proença Módena.

Según el investigador, la cantidad de individuos evaluados en el estudio es pequeña y los resultados no son lo suficientemente robustos como para establecer alguna conclusión relacionada con la eficacia de la vacuna CoronaVac contra la variante brasileña del nuevo coronavirus. “Es necesario realizar estudios más profundos para evaluar tanto la eficacia de la CoronaVac como la de las otras vacunas contra el P.1.”, dice.

Los autores remarcaron también que las medidas de higiene y distanciamiento social siguen siendo esenciales para controlar la propagación del virus, incluso entre personas que se infectaron previamente o que ya han sido vacunadas. “Estas medidas son importantes para evitar posibles casos de reinfección, especialmente con los nuevos linajes emergentes”, afirman.

Participaron en las pruebas el becario William Marciel de Souza, la maestranda Karina Bispo dos Santos, la becaria de iniciación a la investigación científica Camila Lopes Simeoni y la doctoranda Pierina Lorencini Parise. En total, tomaron parte en esta investigación científicos de diez universidades, entre ellas la Unicamp y la Universidad de São Paulo (Brasil), la University of Oxford (Reino Unido) y la Washington University in St. Louis (Estados Unidos). Aparte de la FAPESP, el grupo recibió recursos del Medical Research Council (Reino Unido), de la Fundación de Desarrollo de la Unicamp (Faepex), de diversas áreas del gobierno federal brasileño (el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación, la Financiadora de Estudios y Proyectos, el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico y la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior) y de los National Institutes of Health (Estados Unidos).

 abril 04/2021 (Dicyt)