En España se estima que 150 000 personas están infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), aunque una tercera parte desconocen su situación de portadores, un factor que favorece la transmisión de la infección. De hecho, cada año se diagnostican 3000 nuevos casos, recuerda Esteban Ribera, especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona. «La prevalencia crece, porque la mortalidad ha disminuido espectacularmente con los nuevos tratamientos y los pacientes tienen una esperanza de vida similar al resto de la población; a esta cifra se suman los nuevos diagnósticos. En cambio, la incidencia no varía mucho porque, si bien se ha reducido en determinados grupos de riesgo, en otros están aumentando», apunta Ribera durante el debate Evolución de la situación del VIH en los últimos 10 años, que ha organizado DM en colaboración con Janssen.

Precisamente sobre el cambio de tendencia en los grupos de riesgo, hace una década, el perfil del paciente era la persona adicta a drogas por vía parenteral mientras que ahora se ha convertido prácticamente en una infección de transmisión sexual tanto en la población homosexual como heterosexual. No obstante, Ribera matiza que «el mayor grupo de riesgo se encuentra entre los hombres homosexuales, que constituyen alrededor del 50 por ciento de los infectados. Además, se ha producido un repunte debido a la popularidad de prácticas sexuales como el chemsex, donde antes se consumían pastillas y ahora se han puesto de moda las sustancias por vía intravenosa».

Al explicar este aumento de las nuevas infecciones, Antonio Rivero, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Reina Sofía, de Córdoba, considera que no solo se debe a una falta de información, pues muchos de los nuevos casos se producen en personas con formación universitaria, incluso médica. «Los cambios en el tratamiento y en la calidad de vida han hecho que la gente se relaje porque el VIH ya no se asocia con una enfermedad mortal», señala Rivero. Hace diez años el pronóstico era menos favorable que en la actualidad y los fármacos se asociaban a mayores efectos adversos, como la lipodistrofia, que además contribuía al estigma en esta enfermedad.

Dos revoluciones

Poco a poco, los fármacos antirretrovirales se han despojado de efectos secundarios y se han optimizado. De hecho, «antes de 2007 el paciente tenía que adaptar su vida al tratamiento y, desde entonces y cada vez más, el tratamiento se ha adaptado a la vida del paciente», subraya Ribera para resumir esa evolución de la terapia antirretroviral en la última década.

Tras el revulsivo que supuso el AZT hace treinta años en el abordaje del VIH/sida -al que había precedido el d4T, eficaz pero asociado a lipodistrofia-, el primer gran cambio llegó en 1997 con la irrupción de los inhibidores de la proteasa (IP). Este avance se tradujo en un tratamiento con una alta eficacia pero con un coste considerable. «Seguíamos con análogos de nucleósidos como d4T; los IP disponibles presentaban una baja barrera genética y había muchos pacientes que fracasaban con la terapia, aunque, por supuesto, también esto salvó muchas vidas», reconoce el internista del Valle de Hebrón.

La segunda gran revolución en los medicamentos antiretrovirales no llegó hasta 2007 con la aparición de nuevos IP como darunavir y ritonavir, con una barrera genética mayor, que permitía que los pacientes que habían fracasado con tratamientos previos no acumulasen mutaciones y que toleraran mejor las terapias. «Darunavir fue el primer IP que estableció una dosis para pacientes con resistencias y otra para pacientes sin ellas», destaca Ribera. En este periodo se desarrollaron otras moléculas junto con darunavir, como la etravirina, el raltegravir y el maraviroc, que aportaron una solución para aquellas personas en las que el tratamiento había fracasado.

«Este era un problema que afectaba al 20 por ciento de los infectados, e incluso al 40 si sumamos a los pacientes con fallo virológico y aquellos que no toleraban el tratamiento», apunta Rivero. A su juicio, el darunavir se ha posicionado como el mejor IP frente al resto, por su superioridad en términos de eficacia, tolerancia y posología. Por otra parte, la administración de fármacos como raltegravir y maraviroc permitió que pacientes tratados con T-20 sustituyeran las inyecciones por las pastillas, aunque Rivero insiste en que «no ha sido solo una mejora en la posología, sino un cambio imprescindible para un gran porcentaje de los afectados».

Triterapia

En este contexto se empezaron a utilizar formulaciones con tres clases de fármacos -triterapia-, normalmente dos análogos de nucleósidos más un IP, con el objetivo de mejorar las resistencias en pacientes que no respondían a medicamentos anteriores, consiguiendo una carga viral indetectable. «La aparición de la rilpivirina también fue un avance importante. Pasamos a contar con una pastilla al día que combinaba análogos relativamente bien tolerados: tenofovir y emtricitabina (FTC) con la rilpivirina», detalla Ribera, aunque aclara que, pese a su eficacia, el tenofovir conlleva una alta toxicidad renal y ósea. Recientemente, una reformulación del tenofovir, TAF, elude esas alteraciones en el sistema renal y óseo. Además, fuera de España ya se comercializa la combinación de este principio activo con darunavir, cobicistat y FTC en un solo comprimido. «En la actualidad disponemos de siete pastillas únicas para nuestros pacientes, lo que mejora la tolerancia y hace que la administración sea más cómoda», indica Ribera.

Acceso y simplificación

Con respecto al acceso a estos medicamentos, que llegaron hace una década para quedarse definitivamente, ambos internistas comentan que la acogida dentro del sistema sanitario fue muy buena, porque era algo muy esperado y la aprobación por parte de las autoridades se llevó a cabo sin problemas. «Muchos de estos fármacos llegaron a los hospitales bajo acceso expandido, lo que supuso poder tratar a los pacientes fuera de ensayo clínico», recuerda Antonio Rivero.

Sobre los ensayos clínicos que se llevaban a cabo entonces, Ribera apunta que «la mayoría estaban dirigidos a rescates, pero hoy día, gracias al avance terapéutico, sólo se realizan con aquellos que inician o simplifican la terapia».

Dentro de la investigación en los antirretrovirales, el concepto de simplificación ha buscado reducir la toxicidad y optimizar la posología de los tratamientos, con la intención de mejorar la calidad de vida de las personas infectadas, tal y como menciona Ribera. «En 1997 el paciente tenía que estar pensando todo el día en la terapia y, para cambiar esto, el primer paso fue una administración única al día», recuerda. En su experiencia, la toma de una dosis única evita la denominada adherencia selectiva, cuando el paciente decide tomar solo parte del tratamiento favoreciendo así la aparición de resistencias. «Con una sola pastilla no hay posibilidad de incurrir en ese tipo de adherencia, de manera que se reducen y previenen las resistencias. En los últimos diez años hemos aliviado la toxicidad y las interacciones dentro de ese concepto», añade Ribera.

En este punto, Rivero insiste en que la simplificación no siempre es sinónimo de tomar una sola pastilla: «Se simplifica tanto en la dosis como los problemas de toxicidad, y poco a poco los objetivos son más exigentes. En lo que se refiere a comprimidos, ya estamos en lo mínimo que es uno al día».

Este paradigma ha demostrado una alta eficacia tanto en pacientes naive como en aquellos que tuvieron algún fracaso. Estos últimos son minoritarios. En la práctica clínica, «hablamos de pocos cambios; por ejemplo, en mi hospital podemos tener unos 80 nuevos casos al año y casi ninguno de rescate; es decir, que la mayoría de los pacientes a los que se les simplifica el tratamiento son aquellos que llevan tiempo tratados con una carga indetectable y modificamos la terapia para mejorar un aspecto concreto relacionado con la reducción o prevención de las toxicidades o con alguna comorbilidad», especifica Ribera.

La disminución de la toxicidad y la simplificación de los nuevos regímenes farmacológicos contra el VIH también ha contribuido a que estos tratamientos lleguen a más personas. En 2007, la recomendación era iniciar la terapia cuando la carga viral era menor de 200 CD4 y valorarla con menos de 500 CD4 hasta que, entre 2008 y 2010, se optó por la administración de antirretrovirales a este segundo grupo. El último paso fue hace unos cinco años, cuando se recomendó iniciar el tratamiento desde el momento del diagnóstico.

Impacto en la detección

«Existe una relación entre la evolución de los fármacos y la generalización del tratamiento. Esto implica que los clínicos debemos hacer un esfuerzo para detectar a todos los portadores y ese trabajo empieza en la atención primaria, donde probablemente no se haga todo lo que se puede debido a la inmensa carga asistencial. En los hospitales también debemos mejorar la detección, sobre todo ante un paciente con enfermedades que pueden ser indicadoras de la infección por VIH, tales como neumonía, tuberculosis o tumor cerebral», dice Rivero.

En términos generales, este especialista opina que es necesario un cambio de estrategia global en el diagnóstico precoz, que implique una mejora tanto en el sistema asistencial como en las políticas sanitarias, con lo que se evite la inacción y sus graves consecuencias.

Para Ribera, el desarrollo de tratamientos más eficaces, mejor tolerados y con menos interacciones ha favorecido la detección temprana en algunos grupos de riesgo: «Durante mucho tiempo, los pacientes no querían saber si estaban infectados por el VIH, debido a su mal pronóstico, pero esa percepción cambió cuando aparecieron las nuevas terapias. Entonces se detectaron muchos casos, sobre todo entre personas adictas a drogas por vía parenteral y homosexuales masculinos. Lo que sí costó más fue la detección de los casos de transmisión heterosexual, porque estos pacientes no se identificaban con los grupos de riesgo y muchas veces se llegaba tarde, incluso cuando ya se habían desarrollado enfermedades oportunistas».

En relación a la detección, Ribera valora positivamente la habilitación de centros comunitarios específicos, como el barcelonés BCN Checkpoint, «que facilitan la accesibilidad al diagnóstico, pues proporcionan un espacio donde poder hacerse la prueba con libertad y sin sentirse estigmatizado»; por ello, sugiere que «sería importante que en todas las ciudades se creasen este tipo de centros».
noviembre 21/2017 (diariomedico.com)

Hasta principios de 2012, el tratamiento de hepatitis C, basado en la combinación de interferón pegilado y ribavirina, presentaba unas tasas de curación de aproximadamente el 40%, pero, tal y como señala el jefe de sección del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Puerta de Hierro, el doctor José Luis Calleja, «a partir de 2012 se introdujeron en España los primeros inhibidores de la proteasa, que, junto con el interferón pegilado y la ribavirina, constituyen lo que se denomina triple terapia».

Los expertos, no obstante, coinciden en señalar que los fármacos utilizados en la doble terapia siguen siendo fundamentales en el tratamiento de la hepatitis C. «El interferón pegilado sigue teniendo un papel preponderante en cualquier tratamiento de hepatitis C, por eso no podemos prescindir de él», ha indicado el doctor José Domingo Pedreira, del Servicio de Medicina Interna del Complexo Hospitalario de A Coruña.

Mejora del acceso a los medicamentos

Con todo, los especialistas demandan una mejora del acceso a los medicamentos. «España no es ajena a la situación económica global, que plantea limitaciones al diagnóstico y al tratamiento de la hepatitis C. Esto supone que existe un elevado porcentaje de personas no diagnosticadas y otras que fracasaron con tratamientos previos, que no pueden acceder a los fármacos actualmente disponibles», ha explicado el doctor Morano, de la Unidad de Patología Infecciosa del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

Respecto a los avances en el tratamiento de la infección, este experto ha aventurado que «en un horizonte no lejano, quizás en los próximos 5-10 años, tal vez podamos hablar del control de la enfermedad, asumiendo, eso sí, que para conseguir este objetivo nuestro país habrá de superar los actuales problemas de financiación».

Por su parte, Calleja ha explicado que el futuro pasa por un tratamiento personalizado de la infección por hepatitis C, «ya que hay pacientes que se van a curar igual con terapia doble y triple, pero habrá otros a los que habrá que aplicar una terapia cuádruple para complementar el efecto de la triple terapia»
enero 29/2013 (JANO)

La hepatitis C afecta a cerca de un millón de españoles, de los cuales el 50 % no está diagnosticado o bien no está siendo tratado por un especialista. Durante el Taller de práctica clínica sobre hepatitis crónica por virus C que se ha llevado a cabo en Bilbao durante la Semana de las Enfermedades Digestivas (SED 2012), organizada por la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y que acoge su LXXI Congreso Nacional, se han abordado las nuevas opciones terapéuticas disponibles de esta enfermedad que han posibilitado un incremento de la tasa de curación del 25-30 % respecto a la terapia estándar, pudiendo llegar a combatir hasta el 80 % del total de las infecciones.

“Hasta su aparición, el tratamiento de la hepatitis C se basaba en la combinación de interferón pegilado y ribavirina, que suponía unas tasas de curación del 40 % en los pacientes con genotipo 1, que son los que más se dan en España. La suma a esta doble terapia del uso de inhibidores de la proteasa, ha logrado una mejora en la curación de hasta un 80 % en este tipo de pacientes”, afirma el doctor José Luis Calleja, jefe adjunto del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Puerta de Hierro de Madrid.

Las nuevas terapias han supuesto un cambio en el paradigma para abordar esta infección vírica y han abierto una vía de esperanza para lograr su curación completa. Sin embargo, los posibles efectos secundarios que puede conllevar en el paciente así como su alto coste, obligan a individualizar la terapia y valorar cada caso de hepatitis C con el fin de seleccionar la opción más adecuada y efectiva.

Factores que predicen la respuesta al nuevo tratamiento
En los pacientes que no han recibido un tratamiento previo, el factor que mejor indica una respuesta es el estado de evolución de la cirrosis. Aquellos que presenten una enfermedad hepática leve, poseen más posibilidades de obtener una respuesta favorable a la terapia triple. “En este sentido, debemos intentar tratar la infección con fase de enfermedad hepática más leve, ya que si dejamos evolucionar la enfermedad, la tasa de curación será probablemente menor”, apunta el doctor Calleja.

Por otra parte, en aquellos pacientes tratados anteriormente, lo que determinará la respuesta es su sensibilidad al interferón, que es la terapia estándar. Los más sensibles pueden alcanzar una tasa de curación de hasta el 90 % con la terapia triple. En cambio los que han mostrado insensibilidad a interferón, aunque mejorarán la tasa de curación, esta no será tan elevada.

Los especialistas cuentan hoy en día con biomarcadores, distintos factores que permiten conocer la tasa de respuesta a los nuevos tratamientos con antelación y por tanto tomar una decisión consensuada con el paciente acerca del mejor tratamiento a prescribir.

“Desde hace más de un año disponemos de un marcador genético que detecta la presencia de un polimorfismo de una variante del cromosoma 19 (IL28b) que se asocia a una mayor o menor respuesta al tratamiento con interferón+ribavirina. De tal manera que antes de empezar con un tratamiento vamos a saber si el paciente corresponde a una de esas variantes con buena o con mala respuesta al tratamiento”, añade el doctor Calleja.

Los inhibidores de la proteasa son los primeros de un arsenal terapéutico actualmente en distintas fases de desarrollo, que, en un futuro próximo, puede suponer un aumento todavía mayor de la tasa de curación, con menor tiempo de tratamiento y un menor número de efectos secundarios. “Cualquier tratamiento que se prescriba en la actualidad, debe tener en cuenta esta perspectiva de futuro”, apunta el doctor Calleja.

Con la curación de la hepatitis C, se evita la aparición de complicaciones derivadas de la enfermedad, como son la cirrosis, el cáncer y el trasplante de hígado, con lo cual según apunta el doctor Calleja, el coste efectivo es claro. “Evitamos no solo el sufrimiento de los pacientes, sino también los costes a corto-medio plazo que conlleva la curación de los pacientes”. Al respecto el doctor añade, que “por ejemplo, solo un trasplante de hígado puede suponer un gasto de 150 000 euros por cada caso”.

El consumo de alcohol
Por último, dentro de la SED 2012, se ha organizado también una mesa en la que los expertos han revisado las principales medidas que deben tomar los pacientes para un mayor control de su enfermedad. Los expertos han señalado que la ingesta de alcohol está asociada a una mayor progresión de la enfermedad. “Los pacientes no pueden beber alcohol ni en cantidades “sociales”, ya que su consumo aunque puede no causar problemas en otro tipo de pacientes sí los puede originar en los que sufren una infección por virus de hepatitis C”, explica el doctor Calleja.

Asimismo, reducir el peso y revisar los niveles de vitamina D, son otras de las recomendaciones que los expertos han reseñado con el fin de contribuir a mejorar las tasas de curación.
junio 10/2012 (Jano.es)

“Hasta su aparición, el tratamiento de la hepatitis C se basaba en la combinación de interferón pegilado y ribavirina, que suponía unas tasas de curación del 40 % en los pacientes con genotipo 1, que son los que más se dan en España. La suma a esta doble terapia del uso de inhibidores de la proteasa, ha logrado una mejora en la curación de hasta un 80 % en este tipo de pacientes”, afirma el doctor José Luis Calleja, jefe adjunto del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Puerta de Hierro de Madrid.

Las nuevas terapias han supuesto un cambio en el paradigma para abordar esta infección vírica y han abierto una vía de esperanza para lograr su curación completa. Sin embargo, los posibles efectos secundarios que puede conllevar en el paciente así como su alto coste, obligan a individualizar la terapia y valorar cada caso de hepatitis C con el fin de seleccionar la opción más adecuada y efectiva.

Factores que predicen la respuesta al nuevo tratamiento
En los pacientes que no han recibido un tratamiento previo, el factor que mejor indica una respuesta es el estado de evolución de la cirrosis. Aquellos que presenten una enfermedad hepática leve, poseen más posibilidades de obtener una respuesta favorable a la terapia triple. “En este sentido, debemos intentar tratar la infección con fase de enfermedad hepática más leve, ya que si dejamos evolucionar la enfermedad, la tasa de curación será probablemente menor”, apunta el doctor Calleja.

Por otra parte, en aquellos pacientes tratados anteriormente, lo que determinará la respuesta es su sensibilidad al interferón, que es la terapia estándar. Los más sensibles pueden alcanzar una tasa de curación de hasta el 90 % con la terapia triple. En cambio los que han mostrado insensibilidad a interferón, aunque mejorarán la tasa de curación, esta no será tan elevada.

Los especialistas cuentan hoy en día con biomarcadores, distintos factores que permiten conocer la tasa de respuesta a los nuevos tratamientos con antelación y por tanto tomar una decisión consensuada con el paciente acerca del mejor tratamiento a prescribir.

“Desde hace más de un año disponemos de un marcador genético que detecta la presencia de un polimorfismo de una variante del cromosoma 19 (IL28b) que se asocia a una mayor o menor respuesta al tratamiento con interferón+ribavirina. De tal manera que antes de empezar con un tratamiento vamos a saber si el paciente corresponde a una de esas variantes con buena o con mala respuesta al tratamiento”, añade el doctor Calleja.

Los inhibidores de la proteasa son los primeros de un arsenal terapéutico actualmente en distintas fases de desarrollo, que, en un futuro próximo, puede suponer un aumento todavía mayor de la tasa de curación, con menor tiempo de tratamiento y un menor número de efectos secundarios. “Cualquier tratamiento que se prescriba en la actualidad, debe tener en cuenta esta perspectiva de futuro”, apunta el doctor Calleja.

Con la curación de la hepatitis C, se evita la aparición de complicaciones derivadas de la enfermedad, como son la cirrosis, el cáncer y el trasplante de hígado, con lo cual según apunta el doctor Calleja, el coste efectivo es claro. “Evitamos no solo el sufrimiento de los pacientes, sino también los costes a corto-medio plazo que conlleva la curación de los pacientes”. Al respecto el doctor añade, que “por ejemplo, solo un trasplante de hígado puede suponer un gasto de 150 000 euros por cada caso”.

El consumo de alcohol
Por último, dentro de la SED 2012, se ha organizado también una mesa en la que los expertos han revisado las principales medidas que deben tomar los pacientes para un mayor control de su enfermedad. Los expertos han señalado que la ingesta de alcohol está asociada a una mayor progresión de la enfermedad. “Los pacientes no pueden beber alcohol ni en cantidades “sociales”, ya que su consumo aunque puede no causar problemas en otro tipo de pacientes sí los puede originar en los que sufren una infección por virus de hepatitis C”, explica el doctor Calleja.

Asimismo, reducir el peso y revisar los niveles de vitamina D, son otras de las recomendaciones que los expertos han reseñado con el fin de contribuir a mejorar las tasas de curación.
junio 10/2012 (Jano.es)

Adeel A. Butt; Chung-Chou Chang; Lewis Kuller; Matthew Bidwell Goetz; David Leaf; David Rimland; et.al.  Risk of Heart Failure With Human Immunodeficiency Virus in the Absence of Prior Diagnosis of Coronary Heart Disease. Arch Intern Med, abril 2011; 171: 737 – 743.