En los últimos años, además, se ha descrito una forma aún más grave de hipertensión arterial que se denomina hipertensión refractaria al tratamiento, que es aquella que no se consigue controlar a pesar de la toma de al menos cinco fármacos antihipertensivos (lo que supone prácticamente todo el arsenal terapéutico antihipertensivo disponible), según un estudio publicado en Hypertension, cuyo primer firmante es el Dr. Miguel Ángel Martínez García, neumólogo y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Prevalencia de SAOS, hipertensión resistente e hipertensión refractaria

El SAOS es el desorden respiratorio del sueño más común. Se caracteriza principalmente por episodios recurrentes de obstrucción completa o parcial de la vía respiratoria superior que conduce a una hipoxia (o falta de oxígeno) intermitente y la interrupción del sueño. El SAOS afecta a entre el 6 y el 20 % de los hombres y entre el 6 y el 9 % de las mujeres de mediana edad y a más del 20 % de las personas mayores de la población general.

Diversos estudios han encontrado que el SAOS es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial y un pobre control de las cifras tensionales, en particular en los casos de hipertensión resistente. En estos casos, el SAOS puede alcanzar una prevalencia entre el 71 % y el 90 % de los casos. Si bien en la mayoría de pacientes hipertensos, el mecanismo principal por el cual el SAOS produce un aumento de la presión arterial es la activación del sistema simpático, en los casos de hipertensión resistente parece ser la activación del eje renina- angiotensina-aldosterona la vía fisiopatológica predominante. Sin embargo, a diferencia de la hipertensión resistente, en la hipertensión refractaria sigue siendo la activación del sistema simpático el mecanismo principal de asociación de la misma con el SAOS.

Nuevo estudio de SAOS y dos tipos de hipertensión

Hasta ahora se han realizado pocos estudios sobre la asociación entre la presencia y gravedad del SAOS y la hipertensión refractaria dado que esta última entidad, de especial gravedad, ha sido recientemente descrita. El nuevo estudio en Hypertension ha comparado la asociación entre el SAOS/hipertensión resistente versus SAOS/hipertensión refractaria en el grupo de pacientes que formaron parte del ya clásico ensayo clínico aleatorizado sobre el efecto de la CPAP en pacientes con hipertensión resistente (HIPARCO) publicado en JAMA en 2013 también liderado por el Dr. Miguel Ángel Martinez-García.

El estudio efectuado ha sido multicéntrico, transversal, de pacientes reclutados de forma consecutiva y diagnosticados de hipertensión resistente, mediante un control ambulatorio de la presión arterial durante 24 horas. Los pacientes con niveles de presión arterial ?130 mmHg y/o ?80 mmHg a pesar de tomar al menos cinco fármacos antihipertensivos se consideraron que tenían una hipertensión refractaria real. Todos los pacientes se sometieron a un estudio del sueño y completaron una historia clínica detallada relacionada con el SAOS, la medicación que tomaban en el momento del estudio, y las enfermedades cardiovasculares que padecían.

En total, se incluyó a 229 pacientes, de una edad media de 58,3 años, de los cuales un 63 % fueron hombres y el 18,3 % (42 en números absolutos) cumplieron con los criterios para tener hipertensión refractaria. En comparación con los pacientes con hipertensión resistente, los pacientes con hipertensión refractaria tenían un perfil de riesgo cardiovascular más alto, mediciones de presión arterial más altas, mayor prevalencia de SAOS (prácticamente el 100 %), y un riesgo dos veces mayor de presentar un SAOS grave susceptible de tratamiento con CPAP.

Estos resultados concuerdan con la hipótesis de partida que tenían los investigadores, que postulaban que la prevalencia de SAOS debía ser mayor en los pacientes con hipertensión refractaria que en los pacientes con hipertensión resistente, teniendo en cuenta que el principal mecanismo fisiopatológico por el que se produce la apnea del sueño es el mismo que supuestamente descontrola la hipertensión arterial y que impide el buen control de la presión arterial, es decir la hiperestimulación simpática.

Asimismo, los investigadores han destacado la necesidad de identificar a estos pacientes para remitirlos a unidades de sueño de forma preferente. “Los hallazgos de nuestro estudio subrayan la necesidad de buscar activamente e identificar a pacientes con hipertensión resistente, pero sobre todo hipertensión refractaria, y de remitirlos preferentemente para que puedan realizárseles estudios de sueño, dado su elevado riesgo cardiovascular, la elevada prevalencia de SAOS, la falta de alternativas terapéuticas para el control de su tensión arterial, y la posibilidad de tratamiento del SAOS, lo que probablemente ayudaría a un mejor control de las cifras tensionales“, expone el Dr. Martínez García.

CPAP, un tratamiento posiblemente efectivo frente a la hipertensión refractaria

La presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) es el tratamiento de elección en los pacientes con SAOS. Diversos metaanálisis han demostrado que, en la clínica, el uso correcto de este tratamiento se ha asociado a una caída clínicamente significativa de presión arterial de 2-2,5 mm Hg. Esta reducción de la presión arterial es todavía más marcada en el caso del SAOS grave y en pacientes con hipertensión resistente, llegando a ser de 5-7 mmHg, y probablemente sea aún mayor en pacientes con hipertensión refractaria, aunque este último extremo no está aún estudiado.

“En los últimos años cobra fuerza la idea de que es necesario aplicar tratamientos personalizados a distintos fenotipos de pacientes hipertensos. Los pacientes con este tipo particular de hipertensión refractaria, cuando tienen SAOS, podrían beneficiarse especialmente del tratamiento con CPAP. Nuestro próximo objetivo será valorar hasta qué punto el tratamiento con CPAP reduce las cifras tensionales en los pacientes con hipertensión refractaria. Nuestra hipótesis de trabajo es que esta reducción será presumiblemente aún mayor que la alcanzada para pacientes con hipertensión resistente“, insiste el Dr. Martínez García.

abril 29/2020 (immedicohospitalario.es)

El equipo de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular del Hospital del Mar ha realizado un estudio donde determina cuáles son los parámetros de mayor utilidad para valorar la presencia de lesión orgánica y el riesgo de enfermedad grave asociada a hipertensión arterial. Las conclusiones del estudio, publicado en la revista Hypertension
(doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.165563), apuntan a que las cifras de presión arterial sistólica nocturna en combinación con la medida de la excreción de albúmina en orina pueden ser marcadores de riesgo y pronóstico de enfermedad asociada directamente a la hipertensión arterial.

La hipertensión arterial es un problema sanitario de primer orden en todo el mundo. Al tratarse de una enfermedad asintomática y que suele pasar desapercibida, la percepción de riesgo o enfermedad por parte de los que la padecen es inexistente.

Es imprescindible un buen control de las cifras de presión arterial para evitar lesiones orgánicas asociadas. Previamente a la aparición de la lesión orgánica (infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal avanzada, etc.), se produce un paso intermedio que se denomina lesión orgánica subclínica. Es fundamental detectar este paso previo para poder instaurar medidas efectivas que eviten, atenúen o minimicen los efectos de la lesión establecida de órgano diana. Un buen marcador para conocer esta lesión subclínica es la microalbuminuria, que es más frecuente en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento (un 20% del total de los hipertensos). Hay grupos de pacientes que, aparentemente, tienen un buen control de presión arterial y que no constan como resistentes, pero que también presentan microalbuminuria. En estos casos es importante hacer una monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas, porque podría ser que de día estuviesen bien controlados pero no de noche.

Según explica la Dra. Anna Oliveras, jefe clínico del Servicio de Nefrología del Hospital del Mar, responsable de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular y una de las coordinadoras del registro nacional de hipertensos resistentes, el estudio completo para detectar la presencia de lesión subclínica asociada a hipertensión incluye muchas \»pruebas analíticas, electrocardiogramas, ecografías del corazón, de las arterias carótidas, conocer la velocidad de onda del pulso, la presencia de insuficiencia renal, etc. y, en la práctica, hacer un estudio tan extenso, no es posible en todas partes\». Poder detectar de forma efectiva, sencilla, rápida, no invasiva y económica esta lesión subclínica facilita la detección precoz de daño vascular, indicando la necesidad de extremar las medidas de tratamiento y de prevención adecuadas para evitar complicaciones graves y secuelas a los pacientes, así como gastos al sistema.

Este estudio, realizado con una muestra de más de 350 pacientes hipertensos resistentes, ha sido posible gracias al registro nacional de hipertensión resistente de España. Los hipertensos resistentes son aproximadamente un 20% del total. “Si tenemos en cuenta que en el año 2025 se estima que habrá un 60% más de hipertensos que actualmente y las cifras se situarán en torno a los 600 millones de pacientes afectados en todo el mundo, la repercusión de las consecuencias de la hipertensión son de enorme trascendencia”, explica la Dra. Oliveras, y añade: “En España, el 30% de la población tiene la presión elevada y la cifra prácticamente se duplica cuando nos referimos a pacientes de 65 años o más. Poder disponer de herramientas económicas y fiables que nos indiquen qué enfermos tienen un riesgo de sufrir enfermedad orgánica grave derivada de esta hipertensión y, por lo tanto, qué enfermos tienen mal pronóstico, es fundamental para poder establecer las medidas adecuadas para atenuar y prevenir las graves secuelas de la hipertensión\».
Julio 13/2011(JANO)

Nota: Los lectores del dominio *sld.cu tienen acceso al artículo a texto completo a través de Hinari.

Anna Oliveras, Pedro Armario, Nieves Martell-Clarós, Luis M. Ruilope.Urinary Albumin Excretion Is Associated With Nocturnal Systolic Blood Pressure in Resistant Hypertensives. Publicado en Hypertension. Julio 10/2011 57:556-560

Los investigadores españoles que desarrollaron este estudio utilizaron una monitorización ambulatoria las 24 horas del día para comprobar la presión arterial en 69 045 personas con una edad promedio de 64 años, diagnosticadas de hipertensión. La monitorización ambulatoria incluía revisiones regulares de la presión arterial cada 20 minutos bajo condiciones habituales de vida y de trabajo.

Los científicos encontraron que el 37% de los 8295 pacientes diagnosticados con hipertensión resistente tenían, de hecho, hipertensión de bata blanca y que más mujeres que hombres tenían este tipo de hipertensión, 42% frente a 34%.

Los pacientes que tenían hipertensión resistente eran ligeramente más jóvenes, con frecuencia hombres y tenían presión arterial elevada durante más tiempo, así como peor perfil de riesgo cardiovascular. Entre este grupo había un gran número de fumadores, diabéticos y pacientes con hipertrofia ventricular y enfermedad cardiovascular previa.

El estudio aparece en la edición actual de Hypertension (doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.168948)

\»La monitorización ambulatoria de la presión debe ser obligatoria para los pacientes que tienen hipertensión resistente para determinar si tienen en verdad hipertensión o hipertensión de “bata blanca”, señaló el Dr. Alejandro de la Sierra, autor principal y director de medicina interna del Hospital Mutua Terrassa de la Universidad de Barcelona. \»Los pacientes se podrían beneficiar de saber que su presión arterial es normal durante las actividades diarias o si necesitan modificar la dieta y tomar medicamentos para alcanzar valores de presión arterial normales \», señaló de la Sierra.

Marzo 28, 2011 (HealthDay News) MedlinePlus

Nota: Los usuarios del dominio *.sld.cu, tienen acceso al texto completo de este artículo (pdf) a través de Hinari

Hypertension: Clinical Features of 8295 Patients With Resistant Hypertension Classified on the Basis of Ambulatory Blood Pressure Monitoring, Mar 2011

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