La pandemia causada por el SARS-CoV-2, ha provocado cambios sin precedentes dentro de los sistemas nacionales de salud de todo el mundo, con más de 102 millones de individuos infectados y 2 millones de muertes a día de hoy.

En los primeros estudios chinos publicados de pacientes infectados y que sufrieron neumonía bilateral, se describieron alteraciones hemostáticas con tendencia a ocasionar enfermedad trombótica venosa y arterial, es decir, la formación de trombos o coágulos sanguíneos en ambos sistemas, fundamentalmente en aquellos que requirieron ingreso en Unidades de Cuidados Críticos.

En los primeros estudios chinos publicados de pacientes infectados y que sufrieron neumonía bilateral, se describió una predisposición a desarrollar enfermedad trombótica venosa y arterial.

Estas observaciones han sido corroboradas después en múltiples investigaciones y se estima que la incidencia de la patología trombótica ha aumentado hasta un 30 % en las personas que padecen COVID-19. Además de los factores clásicos de riesgo, se han descrito nuevos mecanismos que predisponen a los pacientes a una mayor incidencia de enfermedad tromboembólica venosa o ETEV.

La presentación clínica grave de la COVID-19, caracterizada por el síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico y coagulopatía, podría explicarse por el hecho de que el SARS-CoV-2, a través de la enzima convertidora de angiotensina, infecta tanto a los neumocitos (tipo de célula especializada que forma los alveolos pulmonares) como a las células endoteliales vasculares, que son su principal objetivo.

También se ha observado daño de la microvasculatura, con engrosamiento de la pared vascular y formación de microtrombos. Asimismo, la función fibrinolítica alterada durante la inflamación pulmonar da como resultado la acumulación de fibrina en los espacios alveolares. Estos hallazgos pueden explicar los altos niveles de dímero-D observados en pacientes con la COVID-19 grave (señal de un trastorno peligroso de la coagulación de la sangre), que se correlacionan fuertemente con la ETEV y la mortalidad.

Tratamiento anticoagulante a los pacientes

Las heparinas, sobre todo, las de bajo peso molecular (HBPM), han sido el tratamiento anticoagulante preferido por sus propiedades únicas antifibrinolíticas y antiinflamatorias y, además, la terapia antitrombótica seleccionada como la mejor opción para la prevención de la ETEV en la COVID-19, basada en la experiencia de su utilización de forma rutinaria en los pacientes hospitalizados como profilaxis.

Pero, ¿cuál es la dosis óptima de tratamiento anticoagulante para prevenir la ETEV? La Sociedad Americana de Hematología (ASH) y la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISH) recomendaron inicialmente en sus guías que todos los pacientes que ingresaban por neumonía COVID-19 deberían recibir “dosis profilácticas” de HBPM.

Parece que la utilización temprana de heparinas de bajo peso molecular en pacientes con la COVID-19 podría reducir la mortalidad, especialmente en aquellos con dímero-D elevado.

Sin embargo, diversos protocolos hospitalarios fueron más agresivos en la utilización de dosis más altas al tener en cuenta ciertos riesgos trombóticos extras del paciente o según sus niveles de dímero-D. Desde entonces, diferentes resultados se han obtenido en varios estudios al emplear dosis intermedias de HBPM, pero sin evidencias firmes.

Lo que va teniendo más consistencia es que la utilización temprana de las HBPM en pacientes con covid-19 podría reducir la mortalidad, especialmente en aquellos con dímero-D elevado, no solo mediante la prevención de la ETEV, sino también mediante la prevención de la formación de microtrombos a otros niveles.

Así, un estudio publicado recientemente en el British Journal of Medicine, demuestra en una muestra de 4 297 pacientes ingresados con la COVID-19 cómo la utilización de dosis profilácticas de HBPM, antes de las 24 horas del ingreso, reduce la mortalidad a los 30 días, sin aumento del riesgo hemorrágico. Eso sí, al ser un estudio observacional los autores alertan sobre esta limitación y concluyen que solo con ensayos aleatorizados se podrán extraer evidencias firmes.

Aportaciones de la hematología a la COVID-19

Simultáneamente a la publicación del anterior trabajo, la ASH ha publicado la actualización de las recomendaciones sobre el uso de la anti coagulación para la trombo profilaxis en pacientes infectados por SARS-CoV-2 y sugiere su utilización “de intensidad profiláctica, en lugar de intensidad intermedia o terapéutica, para pacientes con enfermedad crítica relacionada con la COVID-19 que no tienen sospecha o confirmación de trombo embolismo venoso (recomendación condicional basada en una certeza muy baja en la evidencia sobre los efectos)”.

Además, actualmente hay varios ensayos clínicos en marcha que comparan dosis profilácticas con dosis intermedias de heparina en este grupo de pacientes para la prevención de la ETEV. Por ello, es posible que dichas recomendaciones puedan cambiar cuando dispongamos de los resultados de tales estudios.

Esta ha sido una de las más importantes aportaciones que ha hecho la hematología en la lucha contra la COVID-19. Eso sí, junto con la investigación en terapia celular liderada por el uso de plasma de enfermos convalecientes y las células mesenquimales, la similitud entre el síndrome agudo respiratorio severo y el síndrome de liberación de citocinas de la terapia CAR-T, y la cuantificación del impacto de la pandemia en los pacientes hematológicos, con especial atención a los que tienen hemopatías malignas o han recibido un trasplante de médula ósea.

De ahí que esta nueva enfermedad haya copado el 16 % de todas las comunicaciones recibidas en el último Congreso Nacional de Hematología, Hemoterapia, Trombosis y Hemostasia, celebrado el pasado octubre de forma virtual.

Cristina Pascual Izquierdo es miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y trabaja en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

marzo 09/2021 (SINC)

El V Curso Interactivo de Metodología Científica en la Práctica Clínica Flebológica se clausura recientemente en Cangas de Onís (Asturias), organizado por el Capítulo Español de Flebología (CEF) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV). El curso fue inaugurado por el doctor Vicente Ibáñez, presidente de los flebólogos españoles y  clausurado por el doctor Francisco Lozano Sánchez, presidente de la SEACV.

El director del curso, el doctor Luis Javier Álvarez Fernández, del Hospital de Cabueñes (Gijón) ha puesto de manifiesto la existencia de estudios que evidencian que “las varices pueden llegar a presentarse hasta en el 27% de las mujeres, y las úlceras flebostáticas, que limitan en gran medida la calidad de vida de los pacientes que las sufren, con unos elevados costes directos e indirectos y que llegan a consumir hasta el 50% del tiempo de trabajo de enfermería en atención primaria, y que afectan al 1-3% de la población adulta”.

La celebración de la quinta edición de este curso “es una prueba que demuestra la consolidación de esta iniciativa formativa como la referencia anual en España para la formación en flebología de los médicos internos residentes en Angiología y Cirugía Vascular y de otras especialidades (Medicina Interna, Neumología, Hematología) en investigación y en medicina basada en la evidencia”.

Sin embargo, ha matizado que “aún quedan extensas áreas de mejora y de enfermedades por explorar dentro de la Flebología, motivo por el que resultan tan necesarias iniciativas como este Curso de Metodología Científica, que viene a despertar la inquietud investigadora en los jóvenes profesionales en formación y dotarles, a la par, de las herramientas y la preparación necesaria para llevarla a buen puerto”.

El objetivo final de esta iniciativa es “mantener esta posición puntera de nuestro país en el desarrollo de la flebología y ofrecer a los pacientes la solución eficaz y eficiente que demandan para sus enfermedades con criterios basados en la evidencia los últimos avances científicos”.

Entre los contenidos del curso interactivo se pueden citar la lectura crítica de artículos científicos, análisis estadístico, la elaboración de un abstract, la realización de casos prácticos y el análisis de los puntos fuertes y débiles de un artículo sobre patología venosa, entre otros. Además de la realización de un taller de trabajo por grupos, las mesas de debate abordarán diversos temas de interés para la patología venosa: heparinas de bajo peso molecular y cáncer, tratamiento a largo plazo de la enfermedad tromboembólica venosa, y tratamiento en el paciente anciano, el análisis del estudio retrospectivo del uso de la tinzaparina en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica en el embarazo o los nuevos anticoagulantes orales en la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda.

Heparinas, embarazo y prevención del cáncer
Por otro lado, la doctora Amparo Santamaría, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, ha explicado a los médicos internos residentes que están ampliando sus conocimientos sobre investigación científica en este curso, “los resultados de un reciente estudio de investigación sobre la tinzaparina (una heparina de bajo peso molecular), que demuestra la seguridad y eficacia de su uso durante el embarazo. Esta heparina, que ya se utilizaba en población no embarazada, acaba de publicar un estudio observacional, internacional, multicéntrico y retrospectivo con un amplio número de mujeres embarazadas y que confirma la práctica clínica habitual”.

La experta ha puesto de manifiesto que “la enfermedad tromboembólica venosa es la primera causa de morbimortalidad en el embarazo en el mundo desarrollado. De hecho, el embarazo aumenta el riesgo de presentar una trombosis venosa o embolia pulmonar entre 7 a 10 veces más que en una mujer no embarazada. De ahí la importancia de realizar la mejor prevención y tratamiento de esta enfermedad durante el embarazo”.

En lo relativo a la relación de las heparinas y la prevención del cáncer, la doctora Raquel Luque Caro, del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, ha indicado que “existe una estrecha relación entre carcinogénesis y trombosis, con estudios que apuntan a un posible efecto antitumoral de las heparinas de bajo peso molecular, pendiente de confirmar en nuevas investigaciones. Esto es de gran importancia, dado que el 20% de los episodios tromboembólicos ocurre en el paciente con cáncer. La enfermedad tromboembólica venosa es la segunda causa de muerte en el paciente oncológico hospitalizado”.

Asimismo, cuando el paciente con cáncer sufre un evento tromboembólico venoso “tiene mayor probabilidad de muerte, recurrencia y complicaciones hemorrágicas que la población sin cáncer. Por todas estas razones es de vital importancia el conocimiento del abordaje profiláctico y terapéutico de la trombosis en el paciente con cáncer”.

Enfermedad tromboembólica
Por su parte, el neumólogo Luis Jara, del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, ha abordado la enfermedad tromboembólica en el paciente mayor. El experto ha recordado que “más de la mitad de los pacientes con enfermedad tromboembólica son personas mayores y hasta el 25% tienen más de 80 años”.

“El problema que tiene este grupo de edad es que se suelen excluir de los ensayos clínicos, que son los estudios que alcanzan un nivel de evidencia más elevado. El análisis de registros de pacientes ha observado que los ancianos con enfermedad tromboembólica tienen más recurrencias, sangrados y mayor mortalidad”, ha explicado.

El experto ha abogado por “el desarrollo de ensayos clínicos en el anciano, con el objeto de aumentar el conocimiento en este grupo que no es nada minoritario. Este conocimiento nos podría ayudar a disminuir las complicaciones, aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida”.
mayo 13/2012 (JANO)