Un nuevo estudio, llevado a cabo por el grupo de Investigación Fisiopatología vascular y el Grupo de Neurocríticos del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS) y el Hospital Universitario Virgen del Rocío, y publicado en Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, apunta a que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) podrían ser una nueva diana terapéutica en el tratamiento de la respuesta inflamatoria en la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa). Los resultados podrían tener aplicaciones clínicas importantes, ayudando a predecir una de las complicaciones más graves que pueden sufrir los pacientes con HSAa: el vasoespasmo cerebral.
Hasta la fecha no se había estudiado el papel de las HDL en esta enfermedad. Tan solo existen algunos estudios que han analizado los niveles plasmáticos de HDL en pacientes tras sufrir una HSAa, y nunca se había investigado el posible papel funcional de estas lipoproteínas en la enfermedad. En este trabajo se ha observado que las HDL de estos pacientes tienen una composición de proteínas diferente, y estos cambios están relacionados con la pérdida de sus propiedades anti-inflamatorias. Todavía no se conocen los mecanismos que producen este cambio en la composición de las HDL de pacientes HSAa. Se sabe que, muchas veces, las proteínas detectadas en las HDL reflejan el estado inflamatorio de una enfermedad, y en este estudio, por ejemplo, se ha observado que las HDL de pacientes HSAa estaban enriquecidas en unas proteínas altamente expresadas durante la fase aguda de la inflamación.
A pesar de que los resultados son preliminares, estos datos podrían ayudar a encontrar un biomarcador que, de manera aislada o combinada con otros parámetros bioquímicos, pudiera ser de utilidad para los clínicos en el manejo del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Un nuevo estudio, llevado a cabo por el grupo de Investigación Fisiopatología vascular y el Grupo de Neurocríticos del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS) y el Hospital Universitario Virgen del Rocío, y publicado en Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, apunta a que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) podrían ser una nueva diana terapéutica en el tratamiento de la respuesta inflamatoria en la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa). Los resultados podrían tener aplicaciones clínicas importantes, ayudando a predecir una de las complicaciones más graves que pueden sufrir los pacientes con HSAa: el vasoespasmo cerebral.

Hasta la fecha no se había estudiado el papel de las HDL en esta enfermedad. Tan solo existen algunos estudios que han analizado los niveles plasmáticos de HDL en pacientes tras sufrir una HSAa, y nunca se había investigado el posible papel funcional de estas lipoproteínas en la enfermedad. En este trabajo se ha observado que las HDL de estos pacientes tienen una composición de proteínas diferente, y estos cambios están relacionados con la pérdida de sus propiedades anti-inflamatorias. Todavía no se conocen los mecanismos que producen este cambio en la composición de las HDL de pacientes HSAa. Se sabe que, muchas veces, las proteínas detectadas en las HDL reflejan el estado inflamatorio de una enfermedad, y en este estudio, por ejemplo, se ha observado que las HDL de pacientes HSAa estaban enriquecidas en unas proteínas altamente expresadas durante la fase aguda de la inflamación.
A pesar de que los resultados son preliminares, estos datos podrían ayudar a encontrar un biomarcador que, de manera aislada o combinada con otros parámetros bioquímicos, pudiera ser de utilidad para los clínicos en el manejo del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Referencia

Azúa-López ZR, Pezzotti MR, González-Díaz Á, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2023 Jun 26;271678X231184806. doi: 10.1177/0271678X231184806.

Neurología.com

Los pacientes que sobrevivieron tuvieron estancias hospitalarias más largas, más complicaciones médicas y resultados menos favorables que los que no tenían ambas afecciones. Las minorías raciales y étnicas y los obesos o diabéticos se encontraban entre los más vulnerables, según publican los investigadores en la revista Stroke.

«Este es uno de los primeros estudios que documentan que, en los pacientes con ictus hemorrágico que tienen COVID-19 comórbido, existe un riesgo significativamente elevado de muerte en el hospital, dice el doctor Adam de Havenon, autor principal del estudio y profesor asistente de neurología en la U of U Health. Este hallazgo justifica un estudio adicional y un tratamiento potencialmente más agresivo de cualquiera de las dos condiciones».

Estudios recientes sugieren que la COVID-19 aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos, el tipo más común de ictus, que se producen por la obstrucción de una arteria que suministra sangre al cerebro. Sin embargo, se sabe poco sobre la asociación entre la COVID-19 y los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos son causados por un vaso debilitado que se rompe y sangra en el cerebro circundante. Hay dos tipos de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos: La hemorragia intracerebral (HIC) está causada por una hemorragia dentro del propio tejido cerebral, mientras que la hemorragia subaracnoidea (HSA) está causada por una hemorragia de una arteria dañada en la superficie del cerebro.

Accediendo a una base de datos de asistencia sanitaria de uso común, de Havenon y sus colegas analizaron los registros médicos de 568 hospitales de todo el país. Compararon los ingresos hospitalarios de 23 378 pacientes con ictus hemorrágico sin COVID-19 en 2019 con 771 pacientes ingresados en 2020 con la COVID-19 que también tuvieron ictus hemorrágico antes o después del ingreso hospitalario.

Los 559 pacientes con la COVID-19 e HIC comórbidos tuvieron una mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria (46 % frente al 18 %), junto con estancias hospitalarias más largas (21 días frente a 10 días) y estancias más largas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (16 días frente a 6 días). Solo uno de cada cuatro de estos pacientes tuvo un resultado de alta favorable, lo que significa que se fue a casa o a un centro de rehabilitación. En cambio, cerca de la mitad de los pacientes con HIC de 2019 tuvieron resultados favorables.

Los investigadores encontraron un patrón similar entre los 212 pacientes con COVID-19/SAH: un mayor porcentaje de muerte en el hospital (43 % frente al 15 % entre los controles), estancias hospitalarias más largas (27 días frente a 13 días) y estancias más largas en la UCI (22 días frente a 9 días). Solo el 31 % de estos pacientes tuvo un resultado de alta favorable, en comparación con el 65 % entre el grupo de control de 2019.

Durante sus estancias en el hospital, los pacientes con HIC y HSA con la COVID-19 tuvieron más probabilidades de ser intubados y de sufrir un síndrome coronario agudo, insuficiencia renal aguda o embolias pulmonares que los que sólo sufrieron un ictus hemorrágico.

Casi la mitad de los pacientes ingresados con la COVID-19 no tuvieron ictus por HIC o HSA hasta después de su ingreso en el hospital. La razón no está clara, pero los pacientes ingresados con la COVID-19 tenían más probabilidades de recibir fármacos anticoagulantes, lo que podría aumentar el riesgo de ictus hemorrágico, según de Havenon. Los investigadores tienen previsto investigar este fenómeno en futuros estudios.

Mientras que los blancos representaron más de la mitad de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos en el grupo de control de 2019, los negros, los hispanos, los asiáticos y otros grupos étnicos representaron la mayoría de los accidentes cerebrovasculares entre los que también tenían la COVID-19. Los investigadores planean hacer un seguimiento de estos resultados también.

Una de las limitaciones del estudio fueron las diferencias en los códigos de facturación de los hospitales para la HIC y la HSA, que pueden dificultar su diferenciación. El estudio tampoco incluyó información sobre la dosis de medicamentos anticoagulantes, lo que podría explicar algunos de los accidentes cerebrovasculares.

Para los médicos, este estudio ofrece la oportunidad de adaptar los tratamientos para los pacientes con accidentes cerebrovasculares hemorrágicos que tienen la COVID-19 como enfermedad comórbida, dice el doctor Ramesh Grandhi, neurocirujano en la U of U Health.

«A veces, como médicos, vemos cosas en el día a día, con respecto a paciente, que no nos ayudan mucho, reconoce Grandhi-. Pero ver un conjunto de datos más amplio en una amplia red de hospitales nos permite ver que no se trata de incidencias aisladas. Se trata de tendencias institucionales en todo el país que podrían ayudarnos a orientar el tratamiento y desarrollar nuevas intervenciones que conduzcan a mejores resultados para estos pacientes».

abril 16/2021 (Europa Press) – Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A.

Referencia:

de Havenon, A. H., Hohmann, S., Shipey, E., Majersik, J. J., Anadani, M., & Yaghi, S. (2021). Abstract P98: Cerebral Venous Sinus Thrombosis in Patients With COVID-19. Stroke, 52(Suppl_1), AP98-AP98.

En este escenario, un estudio realizado por clínicos del Hospital del Mar, de Barcelona, e investigadores de su Instituto de Investigaciones Médicas (IMIM), con más de 400 pacientes con HSA, indica que el 26 % no se diagnosticaron correctamente en un primer momento y que del consiguiente retraso en el acceso a una prueba diagnóstica concluyente (TC de urgencia; punción lumbar, para la detección de sangre en LCR) se derivan más complicaciones y un peor pronóstico, especialmente en pacientes con una HSA menos grave.

Confusión

La confusión obedece a la no identificación de los rasgos distintivos de la cefalea causada por la hemorragia, pero también de otros signos de sospecha, como la contractura cervical.

Esto ocurre, obviamente, en pacientes que solo presentan dolor de cabeza, rigidez en la nuca o alguna afectación de pares craneanos, pero no cuando concurren problemas neurológicos severos, en los que el error diagnóstico es prácticamente inexistente, explica la neuróloga Elisa Cuadrado, responsable de la Unidad de Cefaleas del Hospital de Mar y coautora del estudio, publicado recientemente en Stroke.

En los casos graves el error diagnóstico casi no existe, pero es elevado si se consulta al día siguiente del dolor, cuando es menos intenso

De hecho, el 60 % de los pacientes incluidos en este trabajo encajaban en el primer grupo, el que corresponde a los grados más leves (1 y 2) de la escala específica de HSA de Hunt y Hess (HH). Es en estos casos en los que la tasa de error diagnóstico se eleva hasta el 40 %. Sucede que muchos de estos pacientes no consultan inicialmente, sino al día siguiente, o más tarde, cuando su dolor de cabeza ya no es tan intenso. Y además lo hacen por su propio pie y sin otros síntomas perceptibles, lo que despista a muchos médicos, que suelen asociar la hemorragia cerebral a un estado mucho peor.

Esto conduce al retraso diagnóstico y terapéutico, que en algunos casos llega a los siete días tras un periplo de consultas médicas hasta llegar al diagnóstico correcto. Pero también se traduce en un peor pronóstico. Así se ha visto en este estudio que, aparte de constatar una tasa elevada de diagnóstico inicial incorrecto, como trabajos precedentes, ha demostrado que se correlaciona con un pronóstico agravado por la mayor incidencia de isquemia cerebral tardía y de complicaciones que condicionan una peor respuesta al tratamiento.

Tras el seguimiento de tres meses de toda la cohorte, el 59 % de los pacientes se recuperaron bien, el 18 % presentó secuelas importantes (de movilidad, cognitivas y de lenguaje) y el 22 % murieron (el 14 % en la primera semana, la más deletérea).

Oportunidad perdida

No obstante, en el subgrupo de pacientes (59 %) con menor gravedad clínica inicial (HH 1-2), el diagnóstico erróneo se asocia a un 20 % adicional de mal pronóstico (secuelas-muerte). En concreto, los resultados de buena recuperación, secuelas importantes y muerte fueron del 84 %, 11 % y 5 % en los correctamente diagnosticados, frente al 65 %, 22 % y 12 % entre los que recibieron un diagnóstico inicial fallido. Los datos dejan claro que este error inicial es una oportunidad perdida para pacientes que, de entrada, podrían tener un buen pronóstico, subraya la especialista.

Teniendo en cuenta que la gran mayoría de aneurismas son asintomáticos hasta que se rompen y la ausencia de un marcador rápido de HSA, queda claro que la mejora diagnóstica pasa por una mayor formación y concienciación en torno a los signos y síntomas de sospecha.

La hemorragia subaracnoidea supone del 1 % al 3 % de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a urgencias

Y aunque esta investigación revela que la tasa de error es más alta en centros de salud que en las urgencias hospitalarias, la experta recalca que el error diagnóstico nos incumbe a todos los que participamos, seamos médicos de familia, urgenciólogos o neurólogos.

En el caso de la cefalea por HSA, los pacientes suelen describirla como el peor dolor de cabeza que han tenido en su vida. Pero no solo importa la intensidad del dolor, sino otras características, como su inicio brusco y explosivo, que alcanza su pico de máxima intensidad en segundos; lo que conocemos con el nombre de cefalea en trueno.

De ahí la importancia de preguntar sobre el modo de inicio para diferenciarla de otras cefaleas, como la migraña, mucho más frecuente, afecta al 12 % de nuestra población, que cursa también con dolor muy intenso, pero cuyo comienzo es más progresivo. Otros rasgos característicos son la ausencia de episodios previos similares y dolor y rigidez en el cuello.

Volumen ingente

Se estima que la hemorragia subaracnoidea supone del 1 % al 3 % de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a los servicios de urgencias. Teniendo en cuenta que representan el 2 % de todas las visitas a estos dispositivos, por no hablar del volumen ingente de cefaleas de todo tipo atendidas en los centros de salud, es lógico que se dé una cierta confusión al diferenciar las secundarias a una hemorragia, concede Cuadrado.

De hecho, a pesar de los algoritmos propuestos para la selección de casos tributarios de una TC de urgencia, como la llamada Regla de Ottawa, que está impulsada por el grupo canadiense de Jeffrey Perry, persiste siempre un porcentaje relevante de error. En cualquier caso, remarca esta experta, una tasa del 26 %, como en nuestro estudio, es claramente mejorable.

Por eso, desde el Servicio de Neurología del Hospital del Mar se esfuerzan en difundir los resultados del estudio y organizan actividades formativas entre los profesionales implicados del hospital y de los centros de salud de su zona.

También se dirigen a los especialistas de los otros cuatro hospitales catalanes de referencia en la hemorragia subaracnoidea (Clínico, Valle de Hebrón, Bellvitge y Germans Trias i Pujol), que tratan a todos los pacientes afectados: en torno a 700-750 cada año, para una incidencia estimada de 9-10 casos por cada 100 000 habitantes/año.

Estos cinco centros especializados tienen establecido desde hace una década un sistema de guardia, a falta de nombre oficial, la llaman gran guardia de HSA para el tratamiento de estos pacientes, en el que participan servicios de Anestesiología, Neurocirugía, Neurología, Medicina Intensiva, Neurorradiología Intervencionista y Radiología.

Con el objetivo de excluir el aneurisma de la circulación cerebral y evitar el re sangrado, un riesgo claro en los primeros días y prácticamente mortal, tres de cada cuatro casos son tratados con embolización endovascular, colocando a través de un catéter una espiral de platino (coil) que rellena el aneurisma, forma un trombo local y bloquea la circulación. Cuando la anatomía no es favorable, en el resto de pacientes se emplea cirugía, mediante craneotomía y clipaje del cuello del aneurisma.

diciembre 05/2019 (Diario Médico)

Uno de cada cuatro casos de hemorragia subaracnoidea, o aneurisma cerebral, se diagnostica mal, según un estudio con más de 400 pacientes realizado por médicos del Hospital del Mar e investigadores del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), que acaba de publicar la revista Stroke.

La hemorragia subaracnoidea es una patología cerebrovascular grave, con una elevada mortalidad y gran probabilidad de dejar secuelas, en la cual la rapidez en el diagnóstico puede suponer la diferencia entre un buen y un mal pronóstico para el paciente.

Los principales síntomas de esta patología son un dolor de cabeza súbito y de gran intensidad, que a menudo se puede confundir con una migraña, así como rigidez en la zona cervical del cuello. De hecho, este y la contractura cervical son los diagnósticos que más a menudo reciben los pacientes con un diagnóstico inicial incorrecto.

Los principales síntomas de esta patología son un dolor de cabeza súbito y de gran intensidad, que a menudo se puede confundir con una migraña

La mayoría de los errores diagnósticos iniciales se producen fuera del hospital (más del 60 %) y un 5 % de los pacientes llegan a consultar hasta en cinco ocasiones a un profesional médico antes de recibir el diagnóstico correcto. Hay que tener en cuenta que, en muchas ocasiones, la única manifestación inicial puede ser este dolor de cabeza de inicio brusco.

Dado que esta es una consulta médica muy frecuente y que la prevalencia de los aneurismas cerebrales es baja, identificar a los pacientes con riesgo no siempre es fácil. Además, implica derivarlos a un servicio de urgencias hospitalarias para la realización urgente de una tomografía computarizada o TC. El retraso medio en recibir tratamiento fue de hasta 7 días en los casos de diagnóstico inicial incorrecto, y menos de un día en los correctamente diagnosticados.

Mejorar el diagnóstico para mejorar el pronóstico

El primer firmante del estudio, Ángel Ois, médico adjunto del Servicio de Neurología e investigador del Grupo de investigación Neurovascular del IMIM, apunta que “mejorar el porcentaje de pacientes correctamente diagnosticados en la primera visita médica, mejoraría su pronóstico. El diagnóstico erróneo en la hemorragia subaracnoidea es una oportunidad perdida para una buena evolución en aquellos enfermos con situación clínica menos grave. Incrementa el tiempo de admisión hospitalaria desde el inicio de los síntomas, con consecuencias, en determinadas ocasiones, dramáticas para el pronóstico.

Hay que tener en cuenta que, en el total de los pacientes analizados, menos de la mitad, 4 de cada 10, sufrieron secuelas por la enfermedad, mientras que en los que fueron mal diagnosticados inicialmente, esta cifra se elevó hasta al 60 por ciento.

El retraso en la identificación de la patología hace que los daños provocados por la rotura del aneurisma en el cerebro se agraven, provocando más secuelas, que pueden ser más graves o, incluso, la muerte. Ante estos datos, los autores del trabajo apuntan que hay que concienciar a la población y a los médicos y médicas ante esta patología. Tener en cuenta los síntomas y utilizar criterios diagnósticos para diferenciarlos de los habituales en otras enfermedades.

En este sentido, Jaume Roquer, jefe del Servicio de Neurología y del Grupo de investigación Neurovascular del IMIM y último firmante del estudio, asegura que a pesar de que el dolor de cabeza es una queja muy común y, generalmente, no es un síntoma de un proceso grave, hay toda una serie de signos de alarma que tienen que hacer pensar en la posibilidad que el dolor de cabeza sea causado por una hemorragia subaracnoidea: un dolor explosivo de inicio muy agudo, habitualmente definido por el paciente como el ‘peor dolor de cabeza sufrido en su vida’. En estos casos la realización de una TC urgente es imprescindible.

El retraso en la identificación de la patología hace que los daños provocados por la rotura del aneurisma en el cerebro se agraven, provocando más secuelas

La hemorragia subaracnoidea

Se trata del cuarto trastorno vascular cerebral más frecuente y, a diferencia de otros, puede ocurrir a cualquier edad, incluso en niños. Tiene una incidencia estimada de 9-10 casos por cada 100 000 habitantes/año, y en Cataluña se estiman entre 700 y 750 casos anuales, a pesar de que no hay registros oficiales. Tiene un elevado riesgo de secuelas graves o muerte. Se trata de una hemorragia en el cerebro provocada por la rotura de un aneurisma vascular, que se trata por medio de una arteriografía (cateterismo) o de neurocirugía para resolver la hemorragia y evitar un resangrado.

Los pacientes pueden presentar diversos síntomas, pero el más común es un dolor de cabeza súbito y muy fuerte. De todos los pacientes con cefalea y criterios de alarma, se estima que solo un 3 % serán debidos a una hemorragia subaracnoidea. Elisa Cuadrado, neuróloga responsable de la Unidad de cefaleas del Hospital del Mar, lo confirma.

Lo que hemos visto en nuestro estudio es que muchos pacientes con hemorragia subaracnoidea, cuando consultan al médico, tienen un dolor de cabeza que no es muy intenso, porque han mejorado con la medicación tomada inicialmente. Esto hace que no se sospeche de una causa grave y que no se les hagan las pruebas diagnósticas urgentes. Es necesario tener en cuenta otras características del dolor de cabeza muy sugestivas de hemorragia, como es la forma de inicio, el hecho que pueda verse acompañada de un dolor en la nuca intenso, y la falta de episodios previos similares, más que en la intensidad del dolor.

La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad de muy alta complejidad y solo algunos centros sanitarios están preparados para tratarla. Por este motivo, en Cataluña existe un sistema de guardia, por el cual siempre hay un centro especializado en su tratamiento preparado para recibir a los pacientes afectados.

noviembre 15/2019 (SINC)

El desencadenante de esos síntomas debilitantes parece ser el temor del sobreviviente de sufrir otra hemorragia cerebral, cuya causa más frecuente es la ruptura de un aneurisma. Esos temores podrían persistir aunque el riesgo de recurrencia del paciente sea bajo, de 1 a 3 %, según Adam J. Noble, del Colegio del Rey en Londres y colegas.

Para llevar a cabo el estudio, que aparece en la revista Neurosurgery (doi: 10.1227/NEU.0b013e318216047e), el equipo de Noble analizó a 142 pacientes evaluados por síntomas de TEPT hasta 18 meses tras experimentar una hemorragia cerebral. Alrededor de uno de cada tres pacientes cumplía con los criterios para un diagnóstico de TEPT, anotaron los investigadores. Sus síntomas incluían pensamientos molestos, conductas de evitación e hiperalerta que interferían con sus actividades diarias.

Los investigadores hallaron que los pacientes con síntomas de TEPT tenían más miedo a sufrir otra hemorragia cerebral, eran más pesimistas sobre sus probabilidades de sufrir otro evento, y también tenían más temor de experimentar otros eventos potencialmente mortales no relacionados, como un ataque cardiaco o cáncer de pulmón.

Los pacientes que se consideraron más temerosos eran menos propensos a sentirse consolados por afirmaciones de sus médicos de que era poco probable que tuvieran una recurrencia de la hemorragia cerebral, indicó el informe.

Un tratamiento que incluya terapias para el TEPT podría ayudar a los pacientes con temores persistentes de una hemorragia cerebral recurrente, reducir sus pensamientos negativos y mejorar su funcionamiento cotidiano, señalaron los investigadores en un comunicado de prensa de la revista.

\»El tratamiento para el TEPT podría aliviar los temores de recurrencia de la hemorragia subaracnoidea y fomentar unos mejores resultados\», escribieron Noble y colegas.
Agosto 10/2011 (Medlineplus)

Nota: Los lectores del dominio *sld.cu tienen acceso al artículo a texto completo a través de Hinari.

Noble Adam J, Baisch Stefanie, Covey Judith, Mukerji Nitin, SchenkThomas.Subarachnoid Hemorrhage Patients Fears of Recurrence Are Related to the Presence of Posttraumatic Stress Disorder. Publicado en Neurosurgery;69(2):323-333. Agosto 2/2011