La pandemia causada por el SARS-CoV-2, ha provocado cambios sin precedentes dentro de los sistemas nacionales de salud de todo el mundo, con más de 102 millones de individuos infectados y 2 millones de muertes a día de hoy.

En los primeros estudios chinos publicados de pacientes infectados y que sufrieron neumonía bilateral, se describieron alteraciones hemostáticas con tendencia a ocasionar enfermedad trombótica venosa y arterial, es decir, la formación de trombos o coágulos sanguíneos en ambos sistemas, fundamentalmente en aquellos que requirieron ingreso en Unidades de Cuidados Críticos.

En los primeros estudios chinos publicados de pacientes infectados y que sufrieron neumonía bilateral, se describió una predisposición a desarrollar enfermedad trombótica venosa y arterial.

Estas observaciones han sido corroboradas después en múltiples investigaciones y se estima que la incidencia de la patología trombótica ha aumentado hasta un 30 % en las personas que padecen COVID-19. Además de los factores clásicos de riesgo, se han descrito nuevos mecanismos que predisponen a los pacientes a una mayor incidencia de enfermedad tromboembólica venosa o ETEV.

La presentación clínica grave de la COVID-19, caracterizada por el síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico y coagulopatía, podría explicarse por el hecho de que el SARS-CoV-2, a través de la enzima convertidora de angiotensina, infecta tanto a los neumocitos (tipo de célula especializada que forma los alveolos pulmonares) como a las células endoteliales vasculares, que son su principal objetivo.

También se ha observado daño de la microvasculatura, con engrosamiento de la pared vascular y formación de microtrombos. Asimismo, la función fibrinolítica alterada durante la inflamación pulmonar da como resultado la acumulación de fibrina en los espacios alveolares. Estos hallazgos pueden explicar los altos niveles de dímero-D observados en pacientes con la COVID-19 grave (señal de un trastorno peligroso de la coagulación de la sangre), que se correlacionan fuertemente con la ETEV y la mortalidad.

Tratamiento anticoagulante a los pacientes

Las heparinas, sobre todo, las de bajo peso molecular (HBPM), han sido el tratamiento anticoagulante preferido por sus propiedades únicas antifibrinolíticas y antiinflamatorias y, además, la terapia antitrombótica seleccionada como la mejor opción para la prevención de la ETEV en la COVID-19, basada en la experiencia de su utilización de forma rutinaria en los pacientes hospitalizados como profilaxis.

Pero, ¿cuál es la dosis óptima de tratamiento anticoagulante para prevenir la ETEV? La Sociedad Americana de Hematología (ASH) y la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISH) recomendaron inicialmente en sus guías que todos los pacientes que ingresaban por neumonía COVID-19 deberían recibir “dosis profilácticas” de HBPM.

Parece que la utilización temprana de heparinas de bajo peso molecular en pacientes con la COVID-19 podría reducir la mortalidad, especialmente en aquellos con dímero-D elevado.

Sin embargo, diversos protocolos hospitalarios fueron más agresivos en la utilización de dosis más altas al tener en cuenta ciertos riesgos trombóticos extras del paciente o según sus niveles de dímero-D. Desde entonces, diferentes resultados se han obtenido en varios estudios al emplear dosis intermedias de HBPM, pero sin evidencias firmes.

Lo que va teniendo más consistencia es que la utilización temprana de las HBPM en pacientes con covid-19 podría reducir la mortalidad, especialmente en aquellos con dímero-D elevado, no solo mediante la prevención de la ETEV, sino también mediante la prevención de la formación de microtrombos a otros niveles.

Así, un estudio publicado recientemente en el British Journal of Medicine, demuestra en una muestra de 4 297 pacientes ingresados con la COVID-19 cómo la utilización de dosis profilácticas de HBPM, antes de las 24 horas del ingreso, reduce la mortalidad a los 30 días, sin aumento del riesgo hemorrágico. Eso sí, al ser un estudio observacional los autores alertan sobre esta limitación y concluyen que solo con ensayos aleatorizados se podrán extraer evidencias firmes.

Aportaciones de la hematología a la COVID-19

Simultáneamente a la publicación del anterior trabajo, la ASH ha publicado la actualización de las recomendaciones sobre el uso de la anti coagulación para la trombo profilaxis en pacientes infectados por SARS-CoV-2 y sugiere su utilización “de intensidad profiláctica, en lugar de intensidad intermedia o terapéutica, para pacientes con enfermedad crítica relacionada con la COVID-19 que no tienen sospecha o confirmación de trombo embolismo venoso (recomendación condicional basada en una certeza muy baja en la evidencia sobre los efectos)”.

Además, actualmente hay varios ensayos clínicos en marcha que comparan dosis profilácticas con dosis intermedias de heparina en este grupo de pacientes para la prevención de la ETEV. Por ello, es posible que dichas recomendaciones puedan cambiar cuando dispongamos de los resultados de tales estudios.

Esta ha sido una de las más importantes aportaciones que ha hecho la hematología en la lucha contra la COVID-19. Eso sí, junto con la investigación en terapia celular liderada por el uso de plasma de enfermos convalecientes y las células mesenquimales, la similitud entre el síndrome agudo respiratorio severo y el síndrome de liberación de citocinas de la terapia CAR-T, y la cuantificación del impacto de la pandemia en los pacientes hematológicos, con especial atención a los que tienen hemopatías malignas o han recibido un trasplante de médula ósea.

De ahí que esta nueva enfermedad haya copado el 16 % de todas las comunicaciones recibidas en el último Congreso Nacional de Hematología, Hemoterapia, Trombosis y Hemostasia, celebrado el pasado octubre de forma virtual.

Cristina Pascual Izquierdo es miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y trabaja en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

marzo 09/2021 (SINC)

 Este tratamiento, conocido como CART, es esperanzador en la leucemia linfoblástica aguda (LLA), la leucemia infantil más común, ya que el 93 % de los pacientes sin opciones de tratamiento han logrado una remisión completa que se mantiene durante un período de entre 6 meses y 3 años, según informó el hospital.

 Médicos especialistas de todo el mundo en Hematología, Inmunología, Hematología Pediátrica y Oncología Médica han tratado sobre los últimos avances obtenidos con esta técnica experimental Chimeric Antigen Recetor T-Cell (CART) aplicada a la leucemia linfoblástica aguda (LLA).

 En el simposio,  participaron entre otros, el doctor Carl June, investigador pionero en este tipo de inmunoterapia y director de Investigación Traslacional en el Centro Oncológico Abramson de la Universidad de Pensilvania , Estados Unidos.

 La LLA es el tipo de cáncer más frecuente en niños y se caracteriza por una producción excesiva de linfocitos, o glóbulos blancos inmaduros que se multiplican de forma rápida y desplazan a las células normales de la médula ósea.

 Aunque la mayoría de los niños logra una remisión completa con quimioterapia o con el trasplante de médula ósea, entre un 10 % y un 15 % fallece por resistencia al tratamiento, por su toxicidad o por una recaída.

 Cuando las opciones de tratamiento se agotan, hacen falta soluciones menos tóxicas y más dirigidas en las que la inmunoterapia puede jugar un papel fundamental.

 En este sentido, la terapia CART, desarrollada por Carl June en la Universidad de Pensilvania, es un tipo inmunoterapia adoptiva en la que el paciente se convierte en su propio donante.

 Según explicaron los especialistas, a los pacientes se les extraen los linfocitos T, las células que coordinan la respuesta inmune contra virus y bacterias, y las modifican para dirigirlos contra las células tumorales y destruirlas.

 Con estas transfusiones de linfocitos T, se evita el rechazo y se alcanzan altas tasas de respuesta, según ha destacado el Hospital Clínic.

Marzo 23 / 2015 (PL).-

Tomado del boletín de selección temática de Prensa Latina: Copyright 2015. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A

“Los pacientes de mieloma responden muy bien al tratamiento de forma inicial pero casi todos recaen al cabo del tiempo y este es uno de los principales retos de la enfermedad”, explica Ramón García Sanz, investigador de la Universidad de Salamanca y de la Unidad de Biología Molecular del Hospital Universitario y miembro del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL).

A medida que se van logrando avances en los tratamientos, la respuesta de los pacientes mejora pero “hasta ahora no éramos capaces de diferenciar los que recaen de los que no”. Sin embargo, gracias a la nueva tecnología de secuenciación profunda o masiva, los investigadores han desarrollado una metodología para encontrar células tumorales después de los tratamientos aunque solo haya una entre miles, lo que se conoce enfermedad mínima residual, que puede provocar la recaída.

“Podemos hallar seis secuencias tumorales entre un millón de células normales”, apunta el investigador. De la misma forma, también es posible comprobar si la enfermedad ha desaparecido por completo. La técnica amplifica el ADN tumoral de los pacientes para poder distinguirlo del ADN de las células normales.

Esta tecnología se estaba utilizando solo en los laboratorios para identificar nuevos genes o la predisposición a sufrir enfermedades y la gran novedad es que se aplique ahora en la investigación clínica y así realizar un mejor pronóstico en pacientes. “Es una metodología absolutamente nueva para el campo de la monitorización de los pacientes”, afirma Ramón García Sanz. “En Europa se ha hecho algún estudio semejante en leucemia aguda linfoblástica, pero para enfermedad mínima residual no hay nada más en secuenciación profunda”, agrega.

El estudio se realizó con 133 pacientes de más de 80 hospitales que colaboran con los investigadores del Grupo Español de Mieloma (GEM) con resultados que permitían distinguir claramente entre los pacientes que pueden recaer y los que no. Por lo tanto, “es un hito muy novedoso ya que antes no podíamos definir los que estaban curados de los que no”.

Consecuencias futuras

En opinión de los investigadores, este estudio es un ejemplo de cómo una estrategia molecular se puede aplicar a pacientes para el control de la enfermedad a largo plazo y lo más interesante es que a partir de ahora se podrán diseñar nuevas estrategias de tratamiento. Lo habitual es que a todos los pacientes de mieloma múltiple se les aplique “un poco a ciegas” un tratamiento de mantenimiento que consiste en tomar una pastilla de poca toxicidad pero cuyo coste llega a los 10 000 euros al mes.

“Ahora podríamos plantearnos interrumpir el tratamiento si los niveles de enfermedad residual mínima negativa así lo aconsejan”, apunta el experto del IBSAL, algo que ya se está haciendo en el caso de la leucemia mieloide crónica. Además del beneficio para el paciente, que no tendrá que seguir con el tratamiento si no es necesario, supondrá un importante ahorro para el sistema de salud. En el caso de los pacientes que responden mal a las terapias, se podría mantener la estrategia actual o probar nuevas estrategias a través de ensayos clínicos como los que lleva a cabo el propio Hospital Universitario de Salamanca.

En España se detectan cinco casos de mieloma múltiple por cada 100 000 habitantes y año, es decir, cerca de 2000 nuevos cada año, así que este avance puede resultar muy importante. Los investigadores aún necesitan optimizar la metodología pero creen que en el plazo de un año podría estar disponible en Salamanca y en el 12 de Octubre de Madrid.
julio 14/2014 (SNIC)

Martinez-Lopez J, Lahuerta JJ, Pepin F, González M, Barrio S, García-Sanz R. Prognostic value of deep sequencing method for minimal residual disease detection in multiple myeloma. Blood ;123(20):3073-9. 15 May  2014