Investigadores del Hospital del Mar y el IMIM. En primera fila: Jordi Jiménez-Conde, Jaume Roquer, Ana Rodríguez, Gemma Romeral y Elisa Cuadrado. Detrás: Marina Mola, Eva Giralt, Carolina Soriano, Rosa María Vivanco y Ángel Javier Ois.

Un estudio internacional ha cuantificado el riesgo y los predictores de ictus isquémico en pacientes con estenosis de la arteria carótida. El trabajo, publicado en Neurology y liderado por el Servicio de Neurología del Hospital del Mar y por el grupo de investigación en Neurovascular del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), confirma que existe un alto riesgo de eventos recurrentes durante los 14 primeros días después del accidente isquémico, que es el tiempo recomendado para hacer una intervención para revascularizar la carótida.

Pero dado que una cirugía muy urgente conllevaría un riesgo quirúrgico considerable, es necesario determinar cuál es el plazo más adecuado para llevar a cabo esta intervención entre el evento isquémico y los 14 días posteriores. El estudio es un punto de partida y recomienda hacer ensayos aleatorios para determinar los beneficios y la seguridad de la revascularización de urgencia (primeras 72h) frente a la revascularización carotídea subaguda dentro de los 14 días después de la aparición de los síntomas.

El objetivo del estudio era cuantificar el riesgo y los predictores de ictus isquémico ipsilateral en pacientes con estenosis carotídea sintomática a la espera de revascularización -endarterectomía carotídea (CEA) o stent de la arteria carótida- mediante la agrupación de los datos de pacientes individuales de los estudios prospectivos recientes con altas tasas de tratamiento con medicamentos de prevención del accidente cerebrovascular. Este estudio ha agrupado la información de bases de datos muy amplias de tres grupos del Hospital del Mar, de Umea (Suecia) y de Dublín (Irlanda) para lograr una mejor potencia estadística.

Por el alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes en el mismo territorio carotídeo en el plazo de 14 días tras un ictus por estenosis carotídea se recomienda actualmente llevar a cabo una CEA. Pero esta técnica no está exenta de riesgo. A pesar de la mejora en los tratamientos de prevención secundaria y en los tiempos de la cirugía precoz, se necesitan ensayos aleatorios para determinar los beneficios y seguridad de la revascularización de urgencia frente a la revascularización carotídea subaguda dentro de los 14 días después de la aparición de los síntomas.
Estos ensayos deben servir para determinar cuál es el plazo óptimo para llevar a cabo esta intervención, a fin de poder hacer el balance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo quirúrgico y establecer, exactamente, si es necesario intervenir al paciente o no, y si es necesario acortar el tiempo para hacerlo.

Los datos del estudio provienen de 2 registros prospectivos procedentes de hospitales (Umea y Barcelona) y un estudio prospectivo basado en la población (Dublín), que completan una base de datos con casos desde el año 2005 hasta ahora.

Se incluyeron en el estudio los pacientes con estenosis carotídea sintomática del 50-99 por ciento que eran candidatos a una revascularización carotídea y que recibieron seguimiento para principios de accidente cerebrovascular ipsilateral recurrente o la oclusión de la arteria retiniana (RAO).

«De los 607 pacientes con estenosis sintomática, 377 cumplían los criterios de inclusión especificados previamente. El riesgo de que volvieran a tener un accidente cerebrovascular isquémico fue del 2,7 por ciento (durante el primer día), 5,3 por ciento (durante los primeros 3 días), 11,5 por ciento (en los primeros 14 días), y del 18,8 por ciento (90 días)», explica Elisa Cuadrado, neuróloga del Hospital del Mar e investigadora del grupo de investigación en Neurovascular del IMIM, y prosigue: «Hemos encontrado un alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes ipsilaterales dentro del plazo de 14 días, que es el tiempo que se recomienda actualmente para llevar a cabo la CEA. Necesitamos ensayos aleatorios para determinar los beneficios y la seguridad de una revascularización más urgente frente a la revascularización carotídea subaguda dentro de los 14 días después de la aparición de los síntomas».

Una de las limitaciones del estudio es que se han incluido pacientes tratados desde 2005, cuando los tratamientos con estatinas en dosis altas o la terapia dual con antiagregantes aún no se utilizaban de forma sistemática. Es posible que con los tratamientos de prevención secundaria actuales el riesgo de recurrencia sea más bajo, lo que debería tenerse en cuenta en futuros estudios. Para ello se necesitan más estudios que unifiquen los criterios de intervención. De lo que sí hay evidencia es de que estos tratamientos médicos recientemente incorporados disminuyen las recurrencias.
junio 16/2016 (Diario Médico)

La estenosis de los vasos intracraneales o de la carótida suele desembocar en el desarrollo de accidentes cerebrovasculares (ACV) como el ictus isquémico. Eliminar los factores de riesgo es una de las medidas más establecidas, pero aún no ofrece los resultados esperados. De esta forma, la búsqueda de nuevas alternativas de prevención es esencial teniendo en cuenta que en España el ictus, por ejemplo, es la primera causa de discapacidad y de mortalidad en las mujeres. El desarrollo de las técnicas de diagnóstico y de terapia endovascular cerebral ha conducido a la implantación de endoprótesis o stent intracraneales y de la región cervical que han logrado un importante efecto preventivo de los accidentes cerebrovasculares.

La estenosis de vasos intracraneales es la causa más frecuente de ictus en el mundo; en Europa asume entre un 10 y un 20% de los ictus.

Las actuales series con mayor experiencia ponen de manifiesto que en estenosis carotídea la posibilidad de éxito es de un 97-98% y con un efecto terapéutico, lo que se traduce en el que paciente está libre de ictus, de unos cinco años en el 90% de los casos. En el caso de la estenosis intracraneal, enfermedad más compleja, la tasa se sitúa entre el 80-90% en cuanto a reducción del riesgo de un nuevo evento cerebrovascular a dos años.

Estas cifras son «un éxito teniendo en cuenta que solo con medicación el 25% de los pacientes con estenosis intracraneal considerados como bien medicados desarrollan un infarto cerebral», según Luis López-Ibor y Alberto Gil, de la Unidad de Neurorradiología Intervencionista del Hospital Clínico de Madrid, que han organizado el I Curso Internacional sobre Avances en Endoprótesis en el Tratamiento de la Estenosis de Vasos Intracraneales y Cervicales, celebrado este fin de semana en Madrid.

La estenosis intra y extra craneal causa el 40% de los casos de ictus o ACV. El tratamiento con angioplastia, consistente en la colocación de una endoprótesis o «stent» en la arteria cerebral o en la carótida impidiendo que se vuelva a obstruir, se lleva a cabo, según la experiencia del Clínico, con sedación y en menos de una hora. El alta hospitalaria se produce al día siguiente de la intervención. Frente a los procedimientos quirúrgicos tradicionales, la terapia endovascular es poco invasivo, lo que evita lesiones en los nervios.

Identificar los factores de riesgo para ateromatosis y corregirlos es la primera medida; de lo contrario, la alternativa es la endoprótesis.

En esta reunión internacional han participado además Jiri Vitek, de la Universidad de Nueva York (Estados Unidos) y pionero en la implantación de stent carotídeo, así como Michael Mawad, del Colegio de Medicina Baylor, en Houston, Texas (Estados Unidos), especialista en implantación de endoprótesis intracraneales, quien ha explicado que la estenosis de vasos intracraneales es la causa más frecuente de ictus en el mundo. En Europa representa un 10-20% de los ictus.

La prevención del ictus es el objetivo del tratamiento con este tipo de dispositivos. La primera medida es identificar a pacientes con elevado riesgo para ateromatosis: fumadores, con hipertensión arterial o hipercolesterolemia y que, además, han presentado déficit neurológico de algún tipo. «La primera medida terapéutica es la farmacológica intensiva y la corrección de los factores de riesgo para evitar otro evento que puede ser mucho más grave».

Sin embargo, en aquellos pacientes en los que estas medidas no han conseguido limitar los síntomas, la elección es la implantación del stent. «Lo primero es identificar los factores de riesgo y corregirlos. Pero si aun así no responden, una buena alternativa es la endoprótesis intracraneal, procedimiento similar al que se practica en las personas con infarto de miocardio», ha señalado el especialista.
enero 16/2012 (Diario Médico)

El test puede determinar quiénes tienen riesgo relativamente alto de padecer un ACV y quiénes no en un grupo de pacientes con la carótida obstruida.

Eso ayudaría a decidir quiénes serían los mejores candidatos para una cirugía muy discutida para eliminar la acumulación de colesterol que obstruye la arteria carótida.

\»En Estados Unidos y Canadá se opera a demasiados pacientes\», aunque no tengan síntomas, indicó el doctor Lars Marquardt, autor de un editorial sobre los resultados.

\»Hay un subgrupo de pacientes que necesita esa cirugía y es probable que el nuevo test permite identificarlos\», dijo Marquardt, neurólogo de la Universidad de Erlangen-Nuremberg, en Alemania. \»No fue un estudio grande, pero sí muy prometedor\», agregó.

El test incluye dos exámenes por ultrasonido: uno de las carótidas, que son las arterias que le suministran oxígeno al cerebro, y uno del cerebro. Ambos procedimientos están disponibles en los hospitales, aunque el examen del cerebro demanda una hora y no es fácil de interpretar.

Los autores les efectuaron ambas pruebas a 428 pacientes sin síntomas, pero con carótidas obstruidas (estenosis carotídea) y los controlaron durante dos años.

El riesgo anual de tener un ACV en los pacientes que habían tenido signos de alarma en ambos exámenes era del 9%. Aquellos sin resultados sospechosos en ambos exámenes (el 94% de los pacientes) tenían menos del 1% de riesgo anual de sufrir un ACV.

\»El estudio sugiere que podemos identificar a los pocos pacientes que necesitan la cirugía de carótidas por su alto riesgo de tener un ACV a pesar de recibir el mejor tratamiento\», dijo el doctor Raffi Topakian, cuyos resultados publica Neurology (doi: 10.1212/WNL.0b013e31822b00cf).

\»Claro que es muy pronto como para entusiasmarnos con los resultados. Otros estudios deberían corroborarlos\», agregó Topakian, del Hospital de Enseñanza Académica de Wagner-Jauregg, en Linz, Austria.

Cada año, unos 800 000 estadounidenses tienen un ACV; la sexta parte muere y muchos quedan con discapacidades. La obstrucción carotídea es un factor de riesgo del ACV, pero muchos médicos consideran que la cirugía para eliminarla es demasiado peligrosa para realizarla en pacientes sin síntomas y con un nivel de riesgo promedio.

\»Hay que hablar de las cirugías carótidas y el uso de stent innecesarios en Estados Unidos\», dijo el doctor David Spence, experto en prevención de ACV de la University of Western Ontario, en Londres, Canadá.

\»El 95% de esos procedimientos se usa para tratar estenosis asintomáticas y nuestro trabajo demuestra que el 90% de esos pacientes estarían mejor sin la cirugía\», expresó.

Cada año, solo el 2% de las personas con estenosis carotídea asintomática sufre un ACV cuando la enfermedad está controlada con fármacos y cambios del estilo de vida.

En tanto, la cirugía de carótidas realizada por cirujanos experimentadas desencadena un ACV fatal en el 3% de los casos.
Nueva York25/2011 (Reuters Health)

M. Marnane, D. Ni Chroinin, E. Callaly, O.C. Sheehan, A. Merwick, N. Hannon, et. al.. Stroke recurrence within the time window recommended for carotid endarterectomy. Neurology; publicado agosto 23/2011, 77:738-743.

Nota: Los lectores del dominio *sld.cu acceden al texto completo de los artículos a través de Hinari.

A. Madani, V. Beletsky, A. Tamayo, C. Munoz, J.D. Spence. High-risk asymptomatic carotid stenosis: Ulceration on 3D ultrasound vs TCD microemboli. Neurology; publicado agosto 23/2011, 77:744-750.

R. Topakian, A. King, S.U. Kwon, A. Schaafsma, M. Shipley, H.S. Markus. Ultrasonic plaque echolucency and emboli signals predict stroke in asymptomatic carotid stenosis. Neurology; publicado agosto 23/2011, 77:751-758.

Lars Marquardt, Henry J.M. Barnett. Carotid stenosis: To revascularize, or not to revascularize: That is the question. Neurology; publicado en Editorial de agosto 23/2011, 77:710-712.