¿Qué significa que una enfermedad sea endémica?

Una enfermedad es endémica cuando está presente de forma continuada en una población en un área geográfica determinada, según define el libro Principles of Epidemiology in Public Health Practice en su tercera edición. Por ejemplo, la malaria es endémica en muchos países de África, Asia y América.

¿Cuál es la diferencia entre endemia, epidemia y pandemia?

Mientras que la endemia hace referencia a una presencia constante de casos que no superan lo esperado, en una epidemia se produce un aumento, a menudo súbito, en el número de casos por encima de lo que se esperaría en esa área geográfica.

En una pandemia este fenómeno se produce a lo largo de varios países.

¿La covid-19 es endémica?

El coronavirus SARS-CoV-2 se encuentra todavía en la llamada fase pandémica, según el modelo de la OMS de 2005, basado en pandemias de gripes y que fue revisado tras la de 2009.

Tras las fases 5 y 6 existe una fase inter pandémica en la que pueden todavía producirse eventos recurrentes. Por último, se alcanza la fase pospandémica,

Este modelo está basado en la gripe y no es necesariamente extrapolable a la pandemia de coronavirus actual, cuyo futuro es más incierto.

“Para la covid-19 se han propuesto otros modelos teóricos que intentan contemplar las intervenciones no farmacológicas, como uno en espiral que propone una disminución gradual de las actuaciones de respuesta”, explica el director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria Adrián Aginagalde.

¿Será la covid-19 endémica algún día?

“No todas las infecciones respiratorias agudas tienen por qué convertirse en endémicas”, matiza Aginagalde. “El fenómeno es habitual en los virus de la gripe, pero lo desconocemos para los demás, por lo que la fase pospandémica puede contemplar otros escenarios, no solo la endemicidad”.

La endemicidad es habitual en la gripe, pero la fase pospandémica del coronavirus puede contemplar otros escenarios, plantea Adrián Aginagalde, director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria.

“Más allá de la disminución del riesgo y el fenómeno de la novedad que acompaña a la aparición de cualquier enfermedad, no disponemos de precedentes donde un coronavirus haya sido epidémico y posteriormente endémico”, asegura Aginagalde.

El caso del coronavirus responsable del MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio) sería un ejemplo excepcional, “sin transmisión sostenida entre humanos y con un ciclo zoonótico complejo”.

¿Qué significa que una enfermedad sea estacional?

“Podemos hablar de enfermedad estacional cuando su prevalencia está vinculada a una época del año”, explica el climatólogo especializado en salud Dominic Royé, que ha publicado investigaciones sobre este fenómeno en relación con el SARS-CoV-2.

El ejemplo más típico es el de la gripe: aunque circula todo el año, el mayor número de casos se produce en invierno.

Los factores que determinan la estacionalidad son muy variados. “Existen factores ambientales como la temperatura y la humedad que influyen en la transmisión, porque el frío seco ayuda a aumentarla. También factores socioculturales, como el contacto social y la mayor permanencia en interiores”, aclara Royé.

¿La covid-19 es estacional?

De momento el coronavirus ha provocado picos de casos, hospitalizaciones y muertes en momentos dispares del año. En el caso de España, y tras la explosión inicial en primavera de 2020, estos se han observado en meses como noviembre, enero, abril y julio.

La siguiente gráfica de los CDC compara las muertes por covid-19 y gripe en los últimos años. Mientras que la segunda aparece de forma casi matemática alrededor de la semana 50, el SARS-CoV-2 ha sido hasta la fecha mucho más caótico.

“Actualmente, considero que no es una enfermedad estacional”, explica Royé. “Mientras se produzcan olas de elevado impacto, no veo una tendencia hacia una estacionalidad”.

Mientras se produzcan olas de elevado impacto, no veo una tendencia hacia una estacionalidad en la covid-19, Dominic Royé, climatólogo especializado en salud

En el caso de la pandemia de covid-19, Royé ha estudiado otros factores en juego. “La variación en el número de reproducción efectiva explicada por las intervenciones gubernamentales es seis veces mayor que para la temperatura media”, asegura.

En otras palabras: “Los efectos ambientales existen [en el caso del SARS-CoV-2], pero su efecto es moderado y, además, influyen mucho más nuestros hábitos y las intervenciones gubernamentales”.

¿Será la covid-19 estacional algún día?

“Estimar el momento es todavía muy difícil”, comenta Royé, quien considera que este paso se producirá si la covid-19 pasa a ser endémica tras la fase pandémica.

Aginagalde recuerda que el MERS “no parece tener una estacionalidad clara y no ha disminuido su letalidad o morbilidad en general”.

Si se vuelve estacional y/o endémica, ¿significará eso que la covid-19 se ha vuelto más leve?

“La estacionalidad no disminuye la gravedad”, afirma Aginagalde. Explica que muchas pandemias por infecciones respiratorias agudas empiezan “a pie cambiado” en un momento del año que no encaja con su estacionalidad típica, pero que posteriormente se estacionaliza y recrudece en períodos concretos sin que por ello disminuya su gravedad.

El dengue, la varicela, el paludismo, el chagas, la tuberculosis y la viruela son o han sido endémicas en muchas áreas del planeta con independencia de su gravedad

“Un ejemplo sencillo de que ser epidémico y estacional no modifica la gravedad lo tenemos en la gripe: la intensidad de la temporada de 2017-18 fue considerable respecto a años previos y no por ello dejó de ser epidémica ni estacional”, añade. En otras palabras, la estacionalidad es una etiqueta que describe la distribución de una enfermedad a lo largo del tiempo sin que esto tenga implicaciones sobre su gravedad o levedad.

Algo similar sucede con el concepto de endemismo, que solo hace referencia a la presencia constante de una enfermedad en una población geográfica. El dengue, la varicela, la malaria, el chagas, la tuberculosis y la viruela son o han sido endémicas en muchas áreas del planeta, en ocasiones a lo largo de miles de años, con independencia de su gravedad.

Pero ¿los virus no se atenúan con el tiempo?

La idea de que los parásitos evolucionan hacia una coexistencia más o menos pacífica con su hospedador de forma casi predestinada es un dogma ampliamente extendido, pero a menudo criticado por los biólogos evolutivos. Los contraejemplos van del sarampión a la polio, pasando por la rabia y el sida.

Paul W. Ewald, biólogo evolutivo especializado en parasitismo, criticó ampliamente este dogma en su libro de 1994 Evolution of Infectious Disease. “Pocas ideas han sido tan arraigadas en la literatura […] Pocas ideas en ciencia han sido tan ampliamente aceptadas con tan poca evidencia. Y pocas ideas están tan en desacuerdo con los principios fundamentales en los que supuestamente se basan”, escribía. Al hablar de principios se refería a la teoría de la evolución por selección natural.

La idea de que los parásitos evolucionan hacia una coexistencia pacífica con su hospedador de forma casi predestinada está extendida, pero es criticada por los biólogos evolutivos

Las críticas se basan en que la selección natural actúa a nivel del individuo, sin pensar en el bien común de la especie ni en el futuro. Por eso al parásito le da igual lo que le pase al hospedador una vez que se ha transmitido con éxito, por lo que la atenuación no es un destino inevitable. Por ejemplo, en enfermedades como el sida y la covid-19, el virus puede transmitirse mucho antes de que el paciente llegue al hospital.

Cuestión aparte es que la inmunidad poblacional alcanzada contra un patógeno nuevo, a través de infecciones o de vacunas, pueda dar la sensación de que la enfermedad ya no es tan dañina como al principio.

Entonces, ¿cuál es el futuro de la pandemia de covid-19?

“Si siguiera el modelo de la gripe de 1918 se produciría una estacionalización y una reducción en su difusión y gravedad”, comenta Aginagalde, que considera que no es “el mejor precedente” por las extraordinarias circunstancias bélicas en las que tuvo lugar esta pandemia.

Podría ocurrir que el SARS-CoV-2 termine siendo endémico y estacional, pero no tenemos datos previos que extrapolar. Hay que responder con sinceridad que lo deseamos, pero lo desconocemos, explica Adrián Aginagalde, director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria

“Tampoco parecen extrapolables los casos de las pandemias de gripe de los años 50 y 60, que fueron de corta duración; o la gripe rusa de 1889, que causó un exceso de mortalidad durante muchos años después sin perder intensidad en las distintas ondas, al igual que la mayoría de las gripes decimonónicas”.

“Podría ocurrir [que el SARS-CoV-2 termine siendo endémico y/o estacional], pero no tenemos datos en los coronavirus previos que extrapolar y los modelos pandémicos de la gripe tienen limitaciones como para apoyar la afirmación sin atisbo de dudas”, añade Aginagalde. “Hay que responder con sinceridad que lo deseamos, pero lo desconocemos”.

enero 11/2022 (Sinc)

Es una de las grandes esperanzas, a falta de vacunas y terapias contundentes: que el calor, al igual que ocurre con los virus gripales, desactive al COVID-19.
En un estudio, aún no publicado, efectuado en 429 ciudades chinas, el equipo de Mao Wang, de la Universidad de Sun Yat-sen en Guangzhou, ha analizado si el COVID-19, como otros virus respiratorios, es sensible a las altas temperaturas primaverales y veraniegas. Sus observaciones indican que su temperatura ideal serían los 8.72 ℃ con unos vértices de temperatura mínima y máxima de 6.70 ℃ y 12.42 ℃. Bajo la circunstancia de una temperatura más baja, cada aumento de un grado en las temperaturas promedio, mínima y máxima condujo a un aumento del número acumulado de casos en 0,83, 0,82 y 0,83 respectivamente. Es decir, hasta cierto punto la temperatura podría cambiar significativamente la transmisión del coronavirus, y podría haber una temperatura más confortable para la transmisión viral, lo que explicaría en parte por qué estalló por primera vez en Wuhan, en un periodo de temperaturas bajas.

En su blog, el virólogo Vicente Soriano aventura que “todo apunta a que la pandemia remitirá en verano. Los coronavirus, como otros virus respiratorios, se transmiten menos en las épocas estivales. Es lo que pasó con la epidemia del SARS en 2002-2003”. Y enumera cuatro razones que explican la menor propagación de las pandemias respiratorias víricas, como las ocasionadas por la gripe, el virus respiratorio sincitial o los rinovirus, en periodos más calurosos: “La temperatura elevada reduce la estabilidad de los virus en las superficies externas. Se estima que la viabilidad de los virus con envoltura, como el coronavirus, no va más allá de 4 horas. Los rayos ultravioleta solares inactivan a los virus, de modo que los días largos estivales actuarían como antisépticos. Las temperaturas altas reducen el riesgo de faringitis y de infecciones de las vías respiratorias. Y las aglomeraciones de personas son más frecuentes en invierno, cuando pasan periodos más prolongados en espacios cerrados. La proximidad favorece la transmisión viral”.

Más prudente se mostraba en una entrevista en El Confidencial el virólogo Adolfo García Sastre, que dirige en Nueva York el Instituto Global de Salud y Patógenos Emergentes en la Escuela de Medicina Icahn en el Hospital Mount Sinai: “Va a depender de si se comporta como un virus estacional… Esto no lo sabemos, porque no conocemos su comportamiento. Si realmente se transmite durante el invierno y muy poco durante el verano, como pasa con la gripe, tendremos una primera ola de infecciones ahora, que disminuirá durante el verano, de manera que las infecciones se concentrarán en el hemisferio sur, donde será invierno. Después volverá con una segunda ola de infecciones en nuestro próximo invierno”. Pero esboza otra posibilidad: “Que no se comporte de modo estacional y siga habiendo infecciones hasta que se alcance la suficiente inmunidad como para que empiece a bajar el número. ¿Cuántas infecciones tiene que haber para eso? Por lo menos tiene que estar infectada más del 10 % de la población y yo creo que eso ocurrirá de aquí a un año. Eso quiere decir que tampoco tenemos que preocuparnos mucho de si nos vamos a infectar ahora, lo más fácil es que mucha gente acabe teniendo la enfermedad a pesar de las medidas que se pongan. Esas medidas, insisto, van a contribuir a que no ocurran todos los casos a la vez, pero tarde o temprano nos infectaremos”.

No hay que confiarse

Lo normal sería, por tanto, que el COVID -19 perdiera virulencia con la subida de la temperatura. Sin embargo, otros expertos no se confían. Un estudio, también en prepublicación, de otro grupo de investigadores, incluido el epidemiólogo Marc Lipsitch de la Universidad de Harvard, conocido por su predicción de que el virus habrá infectado en un año al 40 %- 70 % de la humanidad, ha observado que la transmisión sostenida del coronavirus y el rápido crecimiento de las infecciones era posible en una amplia variedad de condiciones de humedad, desde provincias frías y secas en China hasta lugares tropicales, como la región autónoma de Guangxi Zhuang en el extremo sur del país y en Singapur, situada casi en el ecuador. “El aumento de la temperatura y la humedad a medida que llegan los meses de primavera y verano en el hemisferio norte no necesariamente conducirá a una disminución en el recuento de casos sin la implantación de amplias intervenciones de salud pública”, dice el estudio aún no publicado.

“En el invierno, explica Lipsitch en otro artículo en la web del Center for Communicable Disease Dynamics, de Harvard, el aire es más frío y más seco, tanto en interiores como en exteriores. Para la influenza, se ha demostrado en laboratorio que la humedad absoluta, la cantidad de vapor de agua en el aire, afecta fuertemente a su transmisión, y las condiciones más secas son más favorables…, pero que yo sepa no hay estudios específicos sobre el papel de la humedad en los coronavirus. También puede haber algunas condiciones muy húmedas que favorezcan la transmisión de la gripe, especialmente relevante en los trópicos. De todos modos, hay muchas diferencias entre Singapur en febrero y una zona templada en verano: diferente duración del día, distinta radiación ultravioleta y otros factores que pueden ser importantes para el coronavirus. Pero no lo sabemos”.

La falta de inmunidad colectiva es un factor que asusta al epidemiólogo de Harvard. “Por ejemplo, en 2009, la pandemia comenzó en abril-mayo (fuera de la temporada de gripe), se calmó en el verano (tal vez debido a la importancia de los niños en la transmisión de la gripe) y luego se recuperó en septiembre-octubre, antes del comienzo de la temporada normal de gripe. La estacionalidad no restringe la expansión de los nuevos virus pandémicos de la misma forma que la de los antiguos”.

El brote del SARS –explica Stuart Weston, de la Universidad de Maryland, en National Geographic- “comenzó en noviembre y duró hasta julio, y su contención puede haber sido el resultado de una intervención temprana. En otras palabras, ¿desapareció con un clima más cálido o funcionaron los esfuerzos de tratamiento y prevención? Y el MERS comenzó en septiembre de 2012 en Arabia Saudí, donde las temperaturas son generalmente altas; a diferencia del SARS nunca ha estado completamente contenido, y ocasionalmente se informa de casos nuevos”.

Cambios inmunes

En sus especulaciones Lipsitch apunta también a que la condición del sistema inmunitario de una persona sea peor en invierno que en verano. “Una hipótesis se ha centrado en la melatonina, que tiene algunos efectos inmunes y está modulada por el fotoperíodo, que varía según la estación. Otra con más evidencia es que los niveles de vitamina D, que dependen en parte de la exposición a la luz ultravioleta (mayor en verano), modulan nuestro sistema inmune de manera positiva. La mejor evidencia de esta hipótesis es que la suplementación con vitamina D reduce la incidencia de infección respiratoria aguda”.

Los científicos plantean asimismo la hipótesis de que la baja humedad, que a menudo ocurre en invierno, podría afectar la función del moco en la nariz, utilizado para atrapar y expulsar cuerpos extraños como virus o bacterias. El aire frío y seco puede hacer que esa mucosidad normalmente pegajosa sea menos eficiente para atrapar virus.

Otros expertos, como Hassan Zaraket, subdirector del Centro de Investigación de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Americana de Beirut, se aferran también a que “a medida que las temperaturas se calientan, disminuya la estabilidad del virus… Si el clima nos ayuda a reducir la transmisibilidad y la estabilidad ambiental del virus, entonces quizás podamos romper la cadena de transmisión”. El beneficio sería mayor en áreas que aún no han visto una transmisión comunitaria generalizada de COVID-19, algo cada vez más difícil.

Mike Ryan, director ejecutivo de emergencias sanitarias de la Organización Mundial de la Salud, aconseja prudencia y no pensar en que la epidemia desaparecerá automáticamente en el verano. “Tenemos que asumir que el virus seguirá teniendo la capacidad de propagarse. Es una falsa esperanza decir que desaparecerá como la gripe… No podemos hacer esa suposición. Y no hay evidencia”. Afortunadamente, para bien o para mal, todo se aclarará dentro de un par de meses.

marzo 10/2020 (Diario Médico)