Los asistentes se formaron con ponencias, mesas de debates y talleres prácticos que abordaron diferentes aspectos: desde el manejo práctico de la entesitis a las técnicas de imagen que se utilizan para el diagnóstico y la monitorización de la enfermedad, los signos y síntomas para mejorar el control de la uveítis, y los mitos y realidades sobre el manejo conjunto del eje intestino-articulación.

Para Xavier Juanola, jefe de sección del Hospital Universitario de Bellvitge, de Barcelona, en la actualidad los retos en este ámbito se centran en la mejora de los pacientes. “Este concepto engloba varios campos: intentar hacer un diagnóstico más precoz, intentar realizar un manejo integral de la espondiloartritis y prescribir el tratamiento más adecuado, teniendo en cuenta que es una enfermedad muy heterogénea”, ha enumerado.

En su opinión, el panorama ha cambiado de manera radical en los últimos 10-15 años. “Venimos de una época en la que teníamos muy pocos datos para poder hacer diagnósticos precoces. Y teníamos poca sensibilidad en cuanto a la heterogeneidad de la enfermedad, con pocas alternativas de tratamiento. Esto ha cambiado muchísimo y estamos en una buena línea, aunque sigue habiendo vías de mejora, porque no en todos los hospitales se trata igual a los pacientes”, ha añadido.

Signos de alerta

Maxime Dougados, profesor de la Universidad René Descartes y facultativo del Hospital Cochin, de París, ha apuntado que el especialista debe estar alerta “ante los diferentes aspectos clínicos, como la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal como la diarrea, la entesitis, la artritis, la uveítis…”. En su opinión, el primer paso debe ser fenotipar al paciente “y saber qué paciente tenemos enfrente porque, en ocasiones, los síntomas se superponen. Debemos identificar lo que yo denomino el tejido diana y realizar un abordaje específico”.

Aunar los esfuerzos de los diferentes especialistas que manejan a estos pacientes -entre otros reumatólogo, gastroenterólogo, dermatólogo y oftalmólogo- debe ser otro de los objetivos. Para Juanola, se está consiguiendo “de varias maneras, con una atención multidisciplinar que abarca numerosos ámbitos de la salud. Es una ventaja muy importante, especialmente en estas enfermedades, que son tan heterogéneas”. Como recuerda, en un principio fueron los dermatólogos, en el manejo de la psoriasis, los que lideraron esta tendencia, seguidos de los oftalmólogos, con la uveítis. Ahora, los lazos se han estrechado con los gastroenterólogos por los trastornos intestinales.

“Estas conexiones entre diferentes especialidades son muy importantes, porque nos ayudan a saber realmente qué le pasa al paciente. Y, sobre todo, a hacer un tratamiento integral. Es fundamental que la relación sea estable y concreta entre las diferentes especialidades”, ha recalcado el experto catalán.

Dougados ha incidido en la idea de que “en que la mayoría del tiempo, el tejido diana que he citado es el principal problema. De este modo, si hablamos de una uveítis, el oftalmólogo es el referente y toma las decisiones. Y si es una enfermedad inflamatoria intestinal, el que debe liderar es el gastroenterólogo. En mi caso, las visitas conjuntas que hago con otro especialista cada tres meses en el hospital en el que trabajo son muy eficientes, porque solo comentamos los casos complicados en los que el síntoma principal no es único”.

Combatir los bulos

En opinión de Juanola, es fundamental que el paciente esté informado de cada uno de los pasos del proceso asistencial. Sin embargo, ha matizado que, pese a que cada vez los pacientes saben más, “en ocasiones, no saben bien. Y esa es nuestra responsabilidad, porque hay mucha información en internet. Y es fundamental que les indiquemos qué páginas son útiles y cuáles no deben consultarse. Y que nos pregunten cualquier duda, porque los bulos son una tendencia que va a ir a más. Tenemos que dar información de manera conjunta con los pacientes, porque si solo la damos desde nuestro punto de vista, no vamos a acabar de llegar a comunicarnos bien”.

Al ser enfermedades complejas aumentan el número de comorbilidades. Dougados incluso las ha rebautizado como hipercomorbilidades por su alta prevalencia: eventos cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus, osteoporosis e infección, “que quizá se deba a la inflamación o al tratamiento para la inflamación. Todas estas comorbilidades son responsabilidad del reumatólogo y es muy importante que veamos al paciente, que es más que una enfermedad y sus comorbilidades. Esta es la recomendación de la Sociedad Internacional para la Evaluación de la Espondiloartritis (ASAS), que tiene un estándar de calidad que exige que a cada paciente se le ofrezca una revisión holística anual, repasando todos los aspectos clínicos y también todas las comorbilidades”.

¿Cuál debe ser el siguiente paso? Juanola cree que debe mejorarse el diagnóstico, especialmente en Atención Primaria, “concienciando de que hay enfermedad lumbar que debe enviarse de manera precoz al reumatólogo”. En cuanto a la atención al paciente, “debemos contar más con él para que, de manera conjunta, tracemos el camino de la atención de la espondiloartritis. Esto vendrá dado, aparte de la información que demos en consulta, por herramientas digitales, ya sea en aplicaciones en el teléfono móvil, en la tableta o en el ordenador: nos permitirá que el paciente, monitorizado, nos explique lo que le está pasando”.

Finalmente, respecto a los tratamientos, ha valorado que existan fármacos como Humira (adalimumab) -que ha desarrollado AbbVie- “que sirven para un manejo multidisciplinar y tienen esa indicación”. Dougados ha incidido en esta idea, recalcando que la aparición de los medicamentos biológicos hace veinte años supuso “una revolución, especialmente con los anti-TNF”.

Hacer partícipe al paciente

La sesión científica se clausuró con la celebración de una mesa redonda titulada Breves respuestas para grandes cuestiones de las espondiloartritis. Fue moderada por Francisco García Llorente, del Hospital de Galdácano (Bilbao), y en ella participó, además de Dougados, Denis Poddubnyy, del Hospital Universitario Charité, de Berlín. Entre otros aspectos, se abogó por un abordaje holístico del paciente, con visitas de al menos 20-30 minutos.

Otros aspectos fundamentales que se abordaron fueron que el reumatólogo debe diagnosticar y monitorizar al paciente pero, como indicó Dougados, “no puede hacerlo todo”, y que debe “educarse e informarse” al paciente y hacerle partícipe en situaciones complicadas. Por último, se preguntó al ponente francés cuál sería su prueba de elección si tuviera que elegir una, a lo que contestó que la rotación interna de la cadera.
abril 1/2019 (diariomedico.com)

En un paciente con artritis psoriásica hay que tener en cuenta que, en la mayoría de los casos, concurren dos procesos, uno que se expresa en la piel y otro en las articulaciones. Ambos pueden afectar de modo negativo múltiples esferas de la vida cotidiana de estos pacientes. «En la encuesta MAPP (Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic arthritis), una encuesta internacional en la que se entrevistó a más de 2000 pacientes con psoriasis y más de 700 con artritis psoriásica, más de la mitad de los pacientes con artritis psoriásica encuestados, calificaron su enfermedad como severa. Esta percepción de severidad se asoció al número de articulaciones afectadas por la enfermedad, pero también a la extensión de las lesiones cutáneas en el cuerpo. Así, los pacientes con más de 4 articulaciones afectadas o con más áreas del cuerpo afectadas por psoriasis, fueron los que expresaron mayores dificultades para realizar actividades cotidianas según el cuestionario HAQ (Health Assessment Questionnaire). Además, la propia afectación cutánea genera picor, descamación, e incluso dolor, lo que añade un plus de sufrimiento al provocado por la propia enfermedad articular«, ha explicado el Dr. Ruben Queiro, reumatólogo en el Hospital Universitario Central de Asturias, durante el 7º Simposio de Espondiloartritis celebrado en Zaragoza.

Asimismo, el especialista ha insistido en que los pacientes con psoriasis deben ser conscientes del riesgo de desarrollar artritis. «Tenemos suficientes evidencias del rol causal que ciertos factores de hábito nocivo, como el tabaco o la obesidad, juegan en la aparición de artritis psoriásica. Sabemos, por ejemplo, que la obesidad es un factor predictor de mala respuesta y baja persistencia al tratamiento con terapias biológicas y que tanto la psoriasis como la artritis psoriásica suponen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Esta es otra razón adicional para controlar adecuadamente todos los factores de riesgo en ese sentido (diabetes, hipertensión, obesidad, tabaco, etc.)«, ha alertado el Dr. Queiro.

Para el reumatólogo las líneas estratégicas para minimizar el impacto negativo de la enfermedad son claras: «diagnóstico precoz y seguimiento estrecho de los pacientes con psoriasis y riesgo elevado de desarrollo de artritis, colaboración eficaz y fluida entre dermatólogos y reumatólogos, concurso del médico de atención primaria en el control y tratamiento de las comorbilidades y objetivos de tratamiento definidos y alcanzables«.

Líneas de actuación con las que coincide el Dr. J Manuel Carrascosa, dermatólogo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, quien señala además que «algunos estudios y propuestas terapéuticas permiten sugerir que una actuación precoz podría cambiar la historia de la enfermedad. Es decir, que podrían permitir, eventualmente, la curación de una enfermedad crónica.  ¿Se imagina que pudiéramos probar esto?«, ha cuestionado.

Repercusión en el día a día de los pacientes

Además de las implicaciones psicológicas relacionadas con la visualización de las lesiones, se encuentran las relacionadas con los síntomas tanto cutáneos (prurito, dolor, etc.) como articular (impotencia funcional, dolor o inflamación).

Para el Dr. José Francisco García, reumatólogo en el Hospital de Galdakao Usansolo, el paciente se enfrenta a diferentes problemas en el trascurso de la enfermedad. «Antes de ser diagnosticado a la incertidumbre de qué le estará pasando hasta que lo diagnostica un reumatólogo. Una vez diagnosticado al peregrinar por los diferentes tratamientos hasta que se consigue su control completo, que no siempre es posible. Y una vez que está en remisión, a mantener un tratamiento un tiempo y posteriormente a ir reduciendo hasta quedarse con la dosis mínima eficaz o incluso sin tratamiento. Mientras tanto pasando por efectos secundarios, pruebas repetitivas, consultas ambulatorias, etc.«, ha apuntado el especialista. Quien ha insistido en cómo se ve deteriorada la calidad de vida de estos pacientes, no solo a nivel físico, sino también «por el componente psicológico-social que llevan implícitas estas enfermedades«.

«De hecho, los problemas de depresión y ansiedad ligados a la enfermedad son una realidad que ya se ha incorporado a los cuestionarios que evalúan el impacto global de la enfermedad«, ha apostillado el Dr. Queiro.

Un reto por delante

Particularmente en el ámbito de la psoriasis, los mayores avances que ha habido en los últimos años están relacionados con los hallazgos en fisiopatología de la enfermedad y en terapéutica, relacionados con los nuevos fármacos biológicos, que tal y como explica, el Dr. Carrascosa, están influyendo de forma positiva en los pacientes, «al menos para los pacientes con formas más graves y resistentes, que son los que tienen acceso a la terapia biólogica. En un porcentaje importante de los casos, incluso en los más graves, pacientes que tiempo atrás encadenaban ingresos o tratamientos infructuosos permanecen libres o casi libres de enfermedad», ha señalado el dermatólogo.

Para el especialista, la aparición de nuevas vías de tratamiento «hace que podamos ser optimistas», aunque reconoce que «es prioritario un diálogo entre pagadores e industria para favorecer un mejor acceso a estos fármacos«.

«Como se mencionaba al principio, la artritis psoriásica afecta al 30 % de los pacientes con psoriasis, y la psoriasis afecta al 2-3 % de la población en nuestro país. Estamos hablando por tanto de muchos pacientes afectados, y por ello, es necesario que los sistemas de salud se preparen y adapten para un mejor abordaje de esta enfermedad en la que convergen distintos especialistas y niveles asistenciales. La única forma de mejorar la historia natural de estos procesos es detectarlos precozmente, hacer un manejo conjunto por parte de dermatólogos y reumatólogos y buscar objetivos de tratamiento claros y alcanzables. Estos aspectos y objetivos asistenciales deben ser conocidos, compartidos y apoyados por pacientes, médicos, gestores y la sociedad en su conjunto«, ha concluido el Dr. Queiro.

octubre 18/2017 (immedicohospitalario.es)

El curso, coordinado también por la Dra Esperanza Pato, reumatóloga del Hospital Clínico San Carlos, abordó también los avances en el diagnóstico y tratamiento de la uveítis asociada a enfermedades reumáticas. El Dr. Blanco indicó al respecto: “El diagnóstico de esta enfermedad ha mejorado gracias a los nuevos aparatos de autofluorescencia y a las nuevas generaciones de aparatos de OCT. Los inmunosupresores y especialmente las nuevas terapias biológicas son los fármacos esenciales en las uveítis inflamatorias en general y, también en las asociadas a enfermedades reumáticas”.

Para este experto, el conocimiento y abordaje de las uveítis es clave en la formación de los reumatólogos. A pesar de que la uveítis es una dolencia propia de los oftalmólogos, la asistencia multidisciplinar, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, es crucial. Así, el oftalmólogo determinaría la caracterización oftalmológica del cuadro clínico, mientras que el reumatólogo realizaría una historia clínica dirigida a descartar enfermedad subyacente, como espondiloartritis, enfermedad de Behçet o artritis idiopática juvenil, entre otras muchas.

Consciente de la importancia de la uveítis para los reumatólogos, la Sociedad Española de Reumatología organiza periódicamente desde hace varios años, cursos de iniciación y de perfeccionamiento para reumatólogos, y también para aquellos especialistas en formación.
septiembre 27/2015 (JANO.es)