El esófago de Barrett aumenta en parte debido al incremento en el peso de la población. La endoscopia se consolida en el manejo de esta enfermedad.

La sensación de ardor de estómago y de reflujo gastroesofágico (RGE) es muy frecuente entre la población, tanto que el 20 por ciento de los adultos españoles tienen estas molestias al menos una vez a la semana. Esa percepción de RGE ácido tan prevalente «ha permitido visualizar a muchos pacientes con esófago de Barrett en los que si el daño por el ácido continúa puede conducir a una situación de displasia e incluso a adenocarcinoma de esófago», advierte José Miguel Esteban, jefe del Servicio de Endoscopia Digestiva del Hospital Ruber Internacional, de Madrid.

El esófago de Barrett es una enfermedad que ha experimentado un notable incremento en los últimos años. «Dentro de las enfermedades relacionadas con el ácido, es la que más ha aumentado», asegura Esteban, que atribuye esa alza a los hábitos de vida, entre ellos el aumento de peso, pero también a otros aspectos que «han llevado a la disminución de otras enfermedades y esto hace que exista una mayor concienciación hacia esa sensación de pirosis». Además, los investigadores buscan factores genéticos que pudiesen estar implicados en el esófago de Barrett, aunque «la causa fundamental es el daño que produce el reflujo ácido y en algunos casos el reflujo biliar», insiste.

Pero frente a esa suma de factores que ha llevado al aumento de los casos de esta lesión premaligna, se encuentra su mejor diagnóstico gracias a los nuevos y mejores endoscopios, que posibilitan «el tratamiento de la displasia de alto grado sobre el esófago de Barrett, que hasta hace unos años era mediante el abordaje quirúrgico». Esto supone un cambio muy importante en el manejo de la enfermedad, puesto que «la cirugía del adenocarcinoma de esófago (un tipo de tumor que ha aumentado un 500 por ciento en los últimos 30 años) tiene una morbimortalidad muy alta incluso en centros con mucha experiencia».

Según el especialista, el tratamiento endoscópico, con ablación por radiofrecuencia o la mucosectomía, permite abordar de forma ambulatoria y curativa la displasia de alto grado y el adenocarcinoma cuando es muy superficial (adenocarcinoma intramucoso). Este tratamiento conservador frente a la radicalidad quirúrgica puede llevar a temer un aumento de las recidivas. Esteban es tranquilizador ante esta hipótesis: «Una vez que tenemos que extirpar el adenocarcinoma o la displasia de alto grado, nuestro objetivo es eliminar todo el Barrett, y cuando lo hemos hecho, controlando bien el tratamiento frente al reflujo, con operación de la hernia o con medicación, la posibilidad de recidiva es muy baja; puede haber un 3 por ciento de casos que vuelvan a tener focos de esófago de Barrett. Pero si tenemos bien controlado el paciente, y con una estrecha vigilancia, no habrá problema con esos focos», una afirmación que basa en los buenos resultados obtenidos por su equipo desde el año 2007, cuando comenzaron con los tratamientos endoscópicos.

A pesar de las ventajas que supone el abordaje endoscópico -para el paciente y desde una perspectiva coste económica-, no todos los esófagos de Barrett se pueden tratar endoscópicamente, aunque «está absolutamente indicada en la displasia de alto grado, y hay estudios que defienden la posibilidad de realizar estos tratamientos en una displasia de bajo grado, ya que en ocasiones tenemos pacientes con displasia de bajo grado que al repetirle la endoscopia, y revisar las biopsias por patólogos expertos, encontramos que no son realmente displasias de bajo grado».

José Miguel Esteban subraya que «todos los pacientes que tengan displasia de alto grado son candidatos a tratamiento endoscópico; no existen limitaciones por factores como la edad, aunque siempre hay que individualizar el tratamiento».

El abordaje endoscópico del esófago de Barret se ha debatido en un curso teórico práctico dirigido por el digestólogo del Hospital Ruber Internacional y al que han asistido «médicos que quieren introducir los tratamientos endoscópicos del esófago de Barrett y patólogos que han expuesto los criterios diagnósticos para definir las displasias sobre el esófago de Barrett».
noviembre 13/2015 (Diario Médico)

La aspirina y fármacos relacionados podrían combatir el cáncer al reducir las tasas de mutación del ADN, sugiere un nuevo estudio de tamaño reducido.

Se sabe que la aspirina reduce el riesgo de ciertos cánceres, y estos hallazgos apuntan a una posible explicación, según los investigadores de la Universidad de California, en San Francisco (UCSF).

Analizaron muestras de tejidos de trece pacientes con una afección conocida como esófago de Barrett, que puede llevar al cáncer de esófago. A los pacientes se les siguió durante un promedio de 19 años. Los pacientes tomaron aspirina en distintos momentos del estudio.

Las mutaciones en las muestras de tejidos recolectadas mientras los pacientes tomaban aspirina se habían acumulado a un ritmo promedio diez veces más lento que en las muestras obtenidas cuando los pacientes no tomaban aspirina, según el estudio, que aparece en la revista PLoS Genetics (doi: 10.1371/journal.pgen.1003553). Sin embargo, el estudio no probó causalidad entre la aspirina y un ritmo más lento de mutaciones genéticas.

«La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides, que son medicamentos comúnmente disponibles y rentables, podrían ejercer efectos de prevención del cáncer al reducir el ritmo de la mutación», señaló en un comunicado de prensa de la UCSF el investigador, Carlo Maley, miembro del Centro Oncológico Integral Familiar Helen Diller de la universidad.

«Este es el primer estudio en medir el ritmo de la mutación de todo el genoma en tejido premaligno en pacientes en más de una década, y el primero en estudiar cómo la aspirina afecta a dicho ritmo», añadió.

Maley dijo que la aspirina podría reducir el ritmo de la mutación del ADN al reducir la inflamación, y planifica estudiar más esta teoría.
junio 20/2013 (HealthDay News) –

Paulson Cassandra L., Sather Amitabh Srivastava, Robert D. Odze, Patricia L. Blount, Thomas L. Vaughan, Carlo C. Maley. NSAIDs Modulate Clonal Evolution in Barrett’s Esophagus. PLoS Genetics. 21 Jun 2013

El esófago de Barrett es el cambio del epitelio escamoso esofágico a epitelio columnar de tipo intestinal y ocurre como consecuencia de un reflujo gastroduodenoesofágico mantenido durante años. «En los últimos 40 años ha aumentado un 350 % la prevalencia del cáncer de esófago. Por ello, la Asociación Americana de Gastroenterología dio una serie de recomendaciones para su abordaje, estableciendo cuándo hay que hacer cribado para diagnóstico precoz de este tipo de cáncer en los pacientes con reflujo. No obstante, en España la incidencia es mucho más baja que en los países nórdicos, donde es casi 13 veces mayor que en nuestro país. Los factores se desconocen; probablemente sean las comidas ácidas y rápidas y el estrés ligado al reflujo», ha explicado Alfredo Alonso Poza, jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital del Sureste, en Madrid. Sobre la evolución del esófago de Barrett tras la cirugía habló, justamente, en el XIII Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica, celebrado en Puerto Vallarta (México).

«Donde sí se debe hacer un cribado endoscópico es en los hombres mayores de 50 años que tienen hernia de hiato y obesidad. Si los síntomas persisten más de cinco años se recomienda el tratamiento laparoscópico mediante funduplicatura, en lugar de mantener los inhibidores de la bomba de protones, basándose en la sintomatología causada por el reflujo», ha afirmado Alonso.

El esófago de Barrett se clasificó, según los criterios de Praga, en esófagos de segmento corto y largo. «En los primeros (los menores de 3 cm) se deben realizar biopsias en los cuatro cuadrantes y cada 2 cm, lo que resulta en ocho biopsias por paciente como mínimo. En los de segmento largo -el 15 % del total- hay que obtener biopsia en los cuatro cuadrantes, y cada 1 cm, por tanto, hay que efectuar como mínimo 16 biopsias. Además, la endoscopia debe hacerse con luz blanca y el endoscopista debe ser experto para que no confunda una mucosa de la unión gastroesofágica con una mucosa ya con metaplasia dentro del esófago».

En cuanto al tratamiento del esófago de Barrett están disponibles tres terapias de eficacia similar, independientemente de que se haga cirugía antirreflujo. «La ablación mediante radiofrecuencia, que parece que es la que tiene menos efectos secundarios; la resección mucosa endoscópica, y la terapia fotodinámica». En caso de displasia leve (fase posterior a la metaplasia) se aconseja tratarlo de la misma forma, mientras que si es grave de segmento largo se recomienda la esofagectomía. El problema es que esta técnica tiene entre el 4 y el 10 % de mortalidad y requiere experiencia. Su elección dependerá de la edad, comorbilidades y preferencias del paciente, ya que la vigilancia tras la intervención ha de ser estrecha, cada tres meses.

Logros con funduplicatura
Alonso ha señalado que en diferentes publicaciones científicas sobre funduplicatura laparoscópica lo que se pretende buscar es si es capaz de reducir el riesgo de progresión del esófago de Barrett, o de inducir regresión de la metaplasia y de la displasia, o si el propio esófago de Barrett es ya per se una indicación para el tratamiento quirúrgico. «Hay varios metanálisis. Annals of Surgery publicó un estudio en 2007 donde concluía que la probabilidad de progresión después de la cirugía es del 2,9 % frente a un 6,8 % si se trata solo con inhibidores de la bomba de protones. Otra investigación, publicada también en Annals of Surgery y coordinada por Pascual Parrilla Paricio, del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, utilizó además una serie de biomarcadores (como Ki-67, p53 y el índice de apoptosis) para ver que el reflujo biliopancreático estaba presente en el 86 % de los pacientes tratados con fármacos y solamente en el 21 % de los pacientes sometidos a cirugía, y solo hubo regresión en los pacientes sometidos a funduplicatura». El trabajo español concluyó que en los pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones el índice de apoptosis decrece significativamente, aumentando el riesgo de cáncer. Concluyen que la funduplicatura tipo Nissen produce estabilización y regresión de metaplasia y displasia pero no elimina totalmente el riesgo de evolución hacia adenocarcinoma.

Por último, según un estudio coordinado por Mahir M. Ozmen y publicado en Surgical Endoscopy, existe una regresión parcial o total del esófago de Barrett tras la funduplicatura hasta en el 62 % de los pacientes. Además, la cirugía es superior a los fármacos en la regresión de la metaplasia y la displasia.
julio 15/2012 (Diario Médico)

Nota: Los lectores del dominio *sld.cu acceden al texto completo del artículo a través de Hinari.

Luisa F. Martinez; Ortiz, Angeles; Parrilla, Pascual; Munitiz, Vicente; Martinez, Carlos M.; Revilla, Beatriz, et. al. Long-Term Follow-Up of Malignancy Biomarkers in Patients With Barrett’s Esophagus Undergoing Medical or Surgical Treatment. Annals of Surgery. 255(5):916-921, mayo 2012.

La editora recomienda:

Nota: Los lectores del dominio *sld.cu acceden al texto completo del artículo a través de Hinari.

Italo Braghetto, Owen Korn, Attila Csendes, Luis Gutiérrez, Héctor Valladares, Max Chacon. Laparoscopic Treatment of Obese Patients with Gastroesophageal Reflux Disease and Barrett’s Esophagus: a Prospective Study. Obesity Surgery 2012, vol 22(5), 764-772, DOI: 10.1007/s11695-011-0531-x.

Los autores del trabajo, dirigidos por Rebecca Fitzgerald, del Instituto de Investigación Médica Hutchison, de Cambridge (Reino Unido), partieron del conocimiento de la implicación de los genes HOX en la regulación del ciclo celular, la apoptosis, la migración celular y la diferenciación. De hecho, la expresión de estos genes ha sido asociada al cáncer. Sin embargo, hasta ahora no se había vinculado a condiciones precancerosas ni, en particular, al esófago de Barret.

El nuevo trabajo demuestra que las alteraciones epigenéticamente reguladas de los genes del complejo HOXB inducen cambios en el programa transcpripcional de las células esofágicas adultas, que a la postre tienen implicaciones en las fases iniciales de la carcinogénesis.

Por otro lado, han comprobado que el patrón genético que exhibe ese complejo en el esófago de Barret es idéntico al que se observa en el epitelio normal del colon.
mayo 20/2012(Diario Médico)

Massimiliano di Pietro, Pierre Lao-Sirieix, Shelagh Boyle, Andy Cassidy, Dani Castillo, Rebecca C. Fitzgerald, et. al.
Evidence for a functional role of epigenetically regulated midcluster HOXB genes in the development of Barrett esophagus. PNAS 2012; versión preliminar de mayo 17/2012.

A falta de un buen modelo animal del adenocarcinoma esofágico, resulta difícil investigar este tumor en el nivel básico. Se sabe que el adenocarcinoma está relacionado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico; la acción en el tiempo de esta alteración irrita e inflama al esófago, provocando la forma precancerosa conocida como esófago de Barrett; un pequeño porcentaje de individuos que la sufren acaban desarrollando el adenocarcinoma.

El trabajo aporta nuevos datos que cuestionan la idea asumida sobre la patogénesis del esófago de Barrett y el adenocarcinoma.

Con ayuda de un modelo de ratón diseñado genéticamente para desarrollar esofagitis, estos científicos, coordinados por el profesor Timothy C. Wang, han clarificado los cambios celulares críticos en el desarrollo del esófago de Barrett y en el adenocarcinoma esofágico.

Como en los pacientes, el reflujo a menudo conduce a una sobreexpresión de la interleucina 1 beta, un mediador importante en la respuesta inflamatoria, Wang desarrolló un ratón transgénico en el que la interleucina 1 beta estaba sobreexpresada en el esófago.

La sobreexpresión de la interleucina en el esófago murino condujo a una esofagitis y a la expansión de células progenitoras vinculadas con la vía de señalización Notch; esta última es fundamental en el sistema de comunicación entre las células.

Además, el estudio demuestra que el esófago de Barrett en realidad parte del cardias gástrico; en esta zona de transición con el estómago, los ácidos digestivos y las citocinas inflamatorias activan las células troncales, que empiezan a desplazarse hacia la parte superior del esófago, donde adquieren una apariencia de tejido intestinal.
enero 17/2012 (Diario Médico)

Michael Quante, Govind Bhagat, Julian A. Abrams, Frederic Marache, Pamela Good, Michele D. Lee, et. al.  Bile Acid and Inflammation Activate Gastric Cardia Stem Cells in a Mouse Model of Barrett-Like Metaplasia. Cancer Cell enero 2012;  21(1) pp. 36 – 51.

Los hallazgos podrían ayudar a identificar a los que están en mayor riesgo de esas afecciones, y llevar a mejores tratamientos, aseguraron los investigadores de la Clínica Cleveland en un informe que aparece en la edición del 27 de julio de la Journal of the American Medical Association (doi: 10.1001/jama.2011.1029).

\»Encontrar una predisposición genética podría mejorar la evaluación del riesgo premórbido, la consejería genética y la gestión\», escribieron la Dra. Charis Eng y colegas.

Los hallazgos son significativos porque en Estados Unidos y Europa los casos de cáncer del esófago han aumentado en 350% en los últimos 40 años, y el esófago de Barrett (que se cree precede al cáncer) afecta al 10% de la población, explicaron los autores en un comunicado de prensa de la revista.

Para llevar a cabo el estudio, los investigadores ubicaron tres genes importantes (conocidos como MSR1, ASCC1 y CTHRC1) asociados tanto con el cáncer de esófago como con el esófago de Barrett.

De los 116 pacientes analizados, se hallaron mutaciones en esos tres genes en trece personas. \»En conjunto, estos tres genes dieron cuenta del 11% de nuestros casos, reflejando lo que normalmente se considera una carga genética de penetrancia de moderada a alta para una enfermedad\», escribió el equipo de Eng.

Sin embargo, los autores del estudio señalaron que se necesita más investigación para respaldar los hallazgos. Añadieron que tal vez también se necesiten estudios más grandes para explorar cómo estos genes pueden usarse para diagnosticar o evaluar el riesgo de trastornos del esófago de los pacientes.
julio 26/2011 (HealthDay News)

Nota: Los lectores del dominio *sld.cu acceden al texto acompleto a través de Hinari.

Mohammed Orloff, Charissa Peterson, Xin He, Shireen Ganapathi, Brandie Heald, Yi-ran Yang, Charis Eng, et. al. Germline Mutations in MSR1, ASCC1, and CTHRC1 in Patients With Barrett Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma.  JAMA. 2011; 306(4): 410-419.