P. ¿Cuál es el impacto de la enfermedad renal en España?

R. El impacto es muy grande, y podría explicarlo por al menos 4 motivos:

En primer lugar, porque es una enfermedad que afecta a un porcentaje importante de la población. Según el último estudio epidemiológico poblacional sobre la prevalencia de enfermedad renal crónica, el 15 % de los adultos en España tiene algún grado de enfermedad renal. Esto viene a representar que uno de cada 7 españoles adultos tiene esta enfermedad (7 millones de personas en España, 60 000 en tratamiento renal sustitutivo). En segundo lugar, porque la enfermedad renal es un factor de riesgo cardiovascular y conlleva un aumento de morbilidad cardiovascular. En tercero por el elevado coste del tratamiento renal sustitutivo, es decir la diálisis o el trasplante (el 3 % del gasto en sanidad). Y, por último, y no por ello menos importante el elevado costo social y personal.

P. ¿Qué impacto puede tener el coronavirus en la salud renal? 

R. Muchas gracias por esta pregunta. Entiendo que se refiere a la COVID-19, la infección por coronavirus que estamos sufriendo y que tanto nos preocupa a todos, ya que infección por otros coronavirus ha habido previamente. La verdad es que sobre la salud renal hay muy poca información todavía, pero sí afecta al riñón. Se ha descrito fracaso renal agudo, hematuria, albuminuria y proteinuria, y en algunos casos se ha observado en las pruebas de imagen datos sugestivos de inflamación y edema en el riñón.

P. ¿Los enfermos renales tienen más riesgo de contraer el coronavirus? ¿Sería más grave infectarse en su caso?

R. Esta es una pregunta muy interesante. En los estadios iniciales de la enfermedad no hay evidencia, pero en pacientes en tratamiento renal sustitutivo bien con diálisis o trasplante la respuesta es sí. Los pacientes trasplantados están inmunodeprimidos y por ello, más expuestos a cualquier infección y además estas son más graves.

Los pacientes en hemodiálisis constituyen un grupo de riesgo de tener infección por el coronavirus por estar inmunodeprimidos, y porque presentan determinadas connotaciones relevantes desde el punto de vista epidemiológico: se constituyen en clúster cerrados que acuden a tratamiento con regularidad (dos a seis veces por semana), permaneciendo una media de 4 horas en los lugares de tratamiento expuestos al posible contagio. Además, la mayoría acuden al tratamiento en transporte sanitario colectivo que puede favorecer la propagación de la infección.

P. ¿Qué hábitos de salud son importantes adoptar para preservar la salud del riñón?

R. Podemos resumirlo en llevar una vida sana: evitar el sobrepeso/obesidad, controlar la tensión arterial, hidratarse adecuadamente, no fumar, realizar ejercicio físico regular y evitar tomar fármacos que puedan dañar el riñón. Estas medidas que son tan conocidas también aplican al corazón o a la enfermedad cerebrovascular, y es que, el riñón es un cúmulo de vasos y todo aquello que los daña puede producir enfermedad renal.

Además, hay situaciones que predisponen a desarrollar enfermedad renal como lo es la edad avanzada, la hipertensión arterial, la diabetes (esta es la primera causa de entrada en diálisis) o tener familiares con enfermedad renal. Por ello, en estos se debe estudiar de forma precoz si presentan enfermedad renal (con análisis de sangre y orina).

P. ¿Qué mensaje se quiere lanzar a propósito del Día del Riñón?

R. Cada año las sociedades internacionales de Nefrología eligen un lema, este año el lema es: Prevención y detección precoz para cualquier persona en cualquier lugar. Es sin duda el más ambicioso y difícil de los propósitos. Tenemos que detener esta epidemia de enfermedad renal que como decía anteriormente tiene un impacto tan importante para la población en España.

P. ¿Qué podemos hacer para prevenir el deterioro renal y el desarrollo de la enfermedad renal crónica (ERC)?

R. Como en toda enfermedad crónica, la base de su prevención es poder detectarla precozmente. Para ello, se establecen controles analíticos y clínicos que dan información al respecto, un simple análisis de sangre y de orina. Dado que las causas más frecuentes de ERC las constituyen la diabetes e hipertensión arterial, es en estos pacientes donde hay que establecer el tratamiento y medidas de control para evitar el daño renal y su progresión hacia la cronicidad.

En el caso de la diabetes, un adecuado control de las cifras de glicemia y en el caso de la hipertensión arterial, alcanzar los objetivos de reducción de presión arterial establecidos para evitar el daño renal. Una situación importante es la de aquellos pacientes que sufren un daño agudo de la función renal. En estos también se debe establecer un seguimiento y control para evitar que desarrollen una enfermedad renal crónica.

P. ¿Cuál suele ser la complicación más grave para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)?

R. La más grave es como en todas las enfermedades la muerte, y en los pacientes renales la principal causa de mortalidad es la cardiovascular. La enfermedad renal es un factor de riesgo independiente para una mayor morbimortalidad cardiovascular. A medida que progresa la enfermedad renal el riesgo de morir es mayor. En los pacientes en diálisis hay un porcentaje importante de muerte súbita, y esta es mayor en el periodo interdialítico largo (el fin de semana), muy relacionada con arritmias y con la aparición de hiperpotasemia tóxica.

La edad avanzada, la HTA, la diabetes o la historia familiar son los principales factores que predisponen a la enfermedad renal.

P. ¿Cuál es la urgencia más frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica?

R. Lo acabo de comentar, en pacientes que tienen una enfermedad renal avanzada la presencia de hiperpotasemia es frecuente y esta se produce porque el riñón no es capaz de eliminar el potasio (su vía de eliminación fundamental es la orina) y por la ingesta de fármacos que afectan al eje renina angiotensina aldosterona, disminuyendo la aldosterona y por lo tanto la eliminación de potasio. Otra urgencia es la aparición de insuficiencia cardiaca por sobrecarga de volumen cuando no son capaces de eliminar los líquidos por la propia enfermedad renal y con frecuencia además coexiste insuficiencia cardíaca.

P. ¿Cuáles son los principales condicionantes que determinan la calidad de vida de un paciente con ERC?

R. Estas se producen sobre todo cuando el paciente está en diálisis y precisa de una máquina para vivir. Aunque hay que distinguir los pacientes que tienen tratamiento domiciliario (tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal), estos al realizarse ellos la técnica en casa tienen mayor libertad y calidad de vida.

Como en toda enfermedad crónica, la base de su prevención es poder detectarla precozmente.

La otra limitación viene dada por las restricciones dietéticas, sobre todo cuando dejan de orinar les cuesta mucho restringir la sal, el potasio y los líquidos y se quejan de que no pueden comer fuera de casa.

P. ¿Cuál es el impacto socioeconómico de que un paciente con ERC entre en diálisis?

R. Es muy elevado, porque la diálisis cuesta mucho dinero, aunque esto varía dependiendo de la técnica de diálisis. A ello habría que sumar algo que considero muy importante y es la partida económica relativas a la pérdida de capacidad de los pacientes para el desempeño de una actividad remunerada a causa de la morbilidad.

P. ¿Además del nefrólogo, qué otras personas juegan un papel crucial en el día a día del paciente con ERC/en diálisis? (enfermero/a, cuidador/a)

R. Yo diría que, para el paciente renal, más importante que el nefrólogo es el personal de enfermería. Tienen mucho más contacto, en especial cuando el paciente tiene enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) o ya están en tratamiento renal sustitutivo. Ellos le explican las técnicas de diálisis, la dieta, los cuidados… En nefrología trabajamos en equipo médicos y personal de enfermería, pero hay otras personas que también ayudan al paciente como dietistas, trabajadores sociales, psicólogos…Otros especialistas como los cirujanos vasculares, y radiólogos juegan también un papel muy relevante, ya que son los que se encargan del acceso vascular para hemodiálisis, pero esto es más puntual.

P. ¿Qué parámetros de una analítica debemos vigilar más atentamente en nuestros pacientes nefrópatas?

R. El riñón es el órgano encargado de mantener la homeostasis, se encarga de eliminar toxinas urémicas, regular el equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, de la regulación hormonal del metabolismo fosfocálcico y de producir eritropoyetina.

Por lo tanto, en los pacientes con enfermedad renal, especialmente en fases avanzadas tenemos que estar pendientes de: la evolución de los parámetros renales (el filtrado glomerular y también de la eliminación de albúmina y proteínas en orina que son factores pronósticos), de los electrolitos, fundamentalmente potasio y sodio, del equilibrio ácido-base (bicarbonato) y parámetros del metabolismo fosfocálcico (calcio, fósforo y PTH).

La creatinina aislada puede infraestimar el filtrado glomerular, en especial en mujeres y edad avanzada.

P. ¿Según las guías clínicas, ¿cuáles son los niveles de creatinina en una analítica de rutina que deben alertar al médico de primaria sobre el diagnóstico de enfermedad renal?

R. Muchas gracias por la pregunta. En el momento actual prácticamente todos los laboratorios nos dan la cifra del filtrado glomerular junto con el valor de creatinina, que es el valor que nos ayuda a definir si existe insuficiencia renal. La creatinina aislada puede infraestimar el filtrado glomerular, en especial en mujeres y edad avanzada. Un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min debería alertar, aunque siempre hay que individualizar.

P. ¿Falta formación en atención primaria para el abordaje del enfermo renal?

R. Siempre es mejorable, pero he de decir que en mi experiencia los médicos de atención primaria son los que mejor nos remiten a los pacientes a la consulta de Nefrología. Tenemos protocolos y documentos conjuntos y están muy motivados con el paciente renal.

P. ¿Debemos derivar al nefrólogo cuando observamos alteraciones hidroelectrolíticas?

R. Depende, del grado de alteración y del contexto. Las alteraciones electrolíticas más frecuentes son la hiponatremia y la hiperpotasemia. Los fármacos son causa frecuente de las mismas, y por ello siempre que aparezcan hemos de revisar la medicación que toma el paciente. Si la alteración es leve o moderada y hay fármacos la primera medida sería modificar el tratamiento farmacológico y nuevo control analítico.

Si persiste debe ser remitido al  nefrólogo para el diagnóstico etiológico. Si la alteración es grave o se producen síntomas más que derivar al nefrólogo yo lo haría al Servicio de urgencias.

P. ¿Echa de menos que el riñón tenga más presencia en la formación de grado?

R. Sin duda, una patología tan prevalente y con una morbimortalidad tan elevada debería tener más presencia. La nefrología es una especialidad muy completa y que abarca muchos aspectos, no sólo la diálisis, también la HTA, las alteraciones electrolíticas, las enfermedades glomerulares y sistémicas, el trasplante renal…Los estudiantes de medicina cuando rotan por nefrología se sorprenden, probablemente porque les hemos dado pocos conocimientos teóricos. Una patología tan prevalente y con morbimortalidad tan elevada debería tener más presencia en el grado.

P. ¿Qué mitos existen entre la población sobre la enfermedad renal? 

R. Yo diría que más que mitos, lo que existe en la población general es desconocimiento. Como la enfermedad renal no produce síntomas hasta que se encuentra en estadios avanzados las personas pueden padecerla y no saberlo. Todo el mundo sabe lo que es el colesterol y lo malo que es tenerlo elevado, no ocurre así con la creatinina, la medida de la función renal. Y, sin embargo, la enfermedad renal es mucho más grave y tiene un impacto mucho mayor.

Ha sido un placer compartir con todos vosotros este encuentro en el Día Mundial del Riñón, cuyo lema es Prevención y detección precoz para cualquier persona en cualquier lugar.

Muchas gracias a Diario Médico por invitar a la SEN. a participar en este encuentro y ayudarnos a difundir la importancia de la Salud renal en la población. Desde la SEN trabajamos para ofrecer el mejor tratamiento a nuestros pacientes, y apostamos por la prevención y el diagnóstico precoz. En España somos excelentes en el tratamiento renal sustitutivo tanto en diálisis como en trasplante, pero esto no es suficiente. El reto es diagnosticar para tratar antes. Prevenir para no tener que tratar.

junio 07/ 2020 (Diario Médico)

Nota: Celebrado cada año el segundo jueves de marzo, el Día Mundial del Riñón es una campaña de concientización global cuyo objetivo es crear conciencia sobre la importancia de nuestros riñones y reducir el impacto de la enfermedad renal y sus problemas de salud asociados en todo el mundo. Se está haciendo promoción para el próximo año, a celebrarse el jueves, 11 de marzo de 2021.

La investigación encontró que el riesgo de un embarazo ectópico, donde el embrión comienza a desarrollarse fuera del útero, generalmente en una trompa de Falopio, fue 50 % más alto en mujeres que habían completado una receta de benzodiacepinas en los 90 días anteriores a la concepción.

Los embarazos ectópicos ocurren en uno o dos por ciento de los embarazos cada año y son una emergencia de salud grave para las mujeres. Son responsables del 6-13 % de las muertes relacionadas con el embarazo. También pueden provocar complicaciones graves e infertilidad.

Aunque se sabe que las infecciones pélvicas, el uso de tecnología reproductiva, los dispositivos intrauterinos, el tabaquismo y el aumento de la edad son factores de riesgo para embarazos ectópicos, aproximadamente la mitad de las mujeres que tienen un embarazo ectópico no tienen un factor de riesgo conocido.

La doctora Elizabeth Wall-Wieler, investigadora postdoctoral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, en Estados Unidos, que dirigió la investigación, señala que la mayoría de los estudios que estudian el uso de medicamentos como las benzodiacepinas en el embarazo se centran en el efecto sobre el niño.

A mí me interesa el impacto que tienen estos medicamentos en la salud de la mujer, y descubrí que aunque el uso de medicamentos específicos en torno a la concepción podría estar afectando al sistema reproductivo, no había ninguna investigación sobre el uso de medicamentos psicotrópicos en el riesgo de un embarazo ectópico, añade. Ello a pesar de que se ha comprobado que el uso de benzodiacepinas en el embarazo está asociado con el aborto espontáneo, resultados adversos del nacimiento y el desarrollo del niño.

La doctora Wall-Wieler y sus colegas analizaron datos de reclamaciones de seguros de salud de Estados Unidos sobre 1.665.446 embarazos en mujeres de entre 15 y 44 años entre el 1 de noviembre de 2008 y el 30 de septiembre de 2015. De estos, el uno por ciento de las mujeres completaron al menos dos recetas de benzodiazepinas por un total de suministro mínimo de diez días en los 90 días anteriores a la concepción.

Un total de 30 046 (2 %) embarazos fueron ectópicos y 17 990 (1 %) fueron para mujeres que tenían una prescripción de benzodiacepinas antes de la concepción.

Esto se traduce en 80 embarazos ectópicos de más por cada 10 000 embarazos entre las mujeres expuestas a la benzodiacepina en comparación con aquellas que no estuvieron expuestas a la benzodiacepina antes de la concepción, explica la doctora Wall-Wieler.

Para verificar si el uso de benzodiacepinas o la afección médica que se está tratando puede estar involucrado en el riesgo de embarazo ectópico, los investigadores realizaron dos análisis separados en mujeres diagnosticadas con ansiedad o insomnio.

Para cada uno de estos análisis, vimos que la asociación no era tan fuerte como la que se observa en el grupo en su conjunto. Esto podría significar que la afección subyacente también podría ser un factor de riesgo para embarazos ectópicos o que hay otros factores que las mujeres con ansiedad o insomnio comparten que también son factores de riesgo potenciales para el embarazo ectópico, añade.

Los investigadores enfatizan que sus hallazgos muestran solo que el uso de benzodiacepinas está asociado con un mayor riesgo de embarazo ectópico y no que causen la afección.

‘Para las mujeres con condiciones de salud específicas, como ansiedad o insomnio, las benzodiacepinas pueden ser una parte importante de su tratamiento; sin embargo, se desconoce mucho acerca de lo seguro que es usar estos medicamentos para las mujeres que quedan embarazadas, recuerda. Este estudio muestra que las que usan las benzodiacepinas cuando quedan embarazadas tienen un mayor riesgo de tener un embarazo ectópico.

Al identificar las opciones de tratamiento, las mujeres y sus proveedores de atención deben comprender los beneficios y riesgos asociados con las opciones de tratamiento, y deben estar disponibles más opciones que hayan demostrado ser seguras para usar antes y durante el embarazo, continúa la doctora Wall-Wieler.

La coautora, doctora Thalia Robakis, profesora asociada de Psiquiatría en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, en Nueva York, puntualiza que casi siempre es prematuro sacar conclusiones firmes a partir de un solo estudio de observación y es necesario realizar más investigaciones. Sin embargo, es una intervención de riesgo relativamente bajo recomendar el cese supervisado y gradual del uso de benzodiacepinas antes de interrumpir la anticoncepción, siempre y cuando esto se pueda hacer de manera segura y apropiada bajo la supervisión de un médico. El potencial de impacto positivo es alto si se puede evitar incluso un pequeño número de embarazos ectópicos.

Los investigadores sugieren que los proveedores de atención médica podrían considerar la realización de una ecografía pélvica temprana para las mujeres que han usado benzodiacepinas antes de la concepción, particularmente si tienen otros factores de riesgo para la afección. Sin embargo, muchas mujeres no saben que tienen un embarazo ectópico hasta que comienzan a experimentar dolor u otras complicaciones.

El coautor, doctor Deirdre Lyell, profesor de Obstetricia y Ginecología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, apunta que ‘para las mujeres que usan benzodiacepinas, es importante que los proveedores estén al tanto del riesgo potencialmente pequeño de un embarazo ectópico, y se debe aconsejar a las mujeres sobre los posibles síntomas del embarazo ectópico, como la aparición temprana de manchas de sangre y el dolor en la parte baja del abdomen. La ecografía temprana y los análisis de sangre con hormonas del embarazo pueden ayudar a identificar si un embarazo es ectópico o no.

junio 07/ 2020 (Europa Press) -Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A.

Pero el riesgo de una de esas complicaciones sigue siendo muy bajo, apuntaron los investigadores.

Los investigadores analizaron datos de casi 833 000 madres primerizas en Dinamarca. Aquellas cuyos bebés nacieron por cesárea tenían un riesgo un 14 %  más alto de mortinatos en su próximo embarazo que las que tuvieron un parto vaginal. Un mortinato se describe como la muerte de un feto de más de 20 semanas de gestación.

Esto equivale a un aumento del 0.03 % en el riesgo absoluto. Eso significa que por cada 3000 cesáreas habría un mortinato adicional en embarazos futuros, explicaron los investigadores.

También hallaron que las mujeres que se sometían a una cesárea tenían un 9 % más de probabilidades de tener un embarazo ectópico en el futuro que las que habían tenido un parto vaginal.

Eso es un aumento del 0.1 %  en el riesgo absoluto, lo que equivale a que por cada mil cesáreas habría un embarazo ectópico adicional en los embarazos futuros.

En un embarazo ectópico, el óvulo fertilizado crece en las trompas de Falopio o en otras ubicaciones fuera del útero. Generalmente resulta en la pérdida del feto y puede ser letal para la madre.

Hacerse una cesárea para un primer bebé no aumentó el riesgo de aborto espontáneo en los embarazos futuros de una mujer, según los investigadores del Colegio Universitario de Cork, en Irlanda, y de la Universidad de Aarhus, en Dinamarca. Un aborto involuntario por lo general se describe como la pérdida espontánea de un feto antes de las 20 semanas de embarazo.

El estudio aparece en la edición de la revista PLoS Medicine ( DOI: 10.1371/journal.pmed.1001670).

«Los hallazgos del estudio actual son particularmente importantes para las madres embarazadas, y para los profesionales de la atención sanitaria, ya que las tasas de cesáreas están aumentando de forma significativa en todo el mundo», señaló en un comunicado de prensa de la revista la autora del estudio, Louise Kenny.

Aunque el estudio halla una asociación entre las cesáreas y los embarazos fallidos, no prueba una relación causal directa.
julio 1/2014 (Medlineplus)

Sinéad M. O’Neill, Esben Agerbo, Louise C. Kenny mail, Tine B. Henriksen, Patricia M. Kearney, Richard A. Greene. Cesarean Section and Rate of Subsequent Stillbirth, Miscarriage, and Ectopic Pregnancy: A Danish Register-Based Cohort Study.PlosMedicine.Jul 01, 2014

El humo del tabaco reduce la expresión de un gen en la trompa de Falopio, que explicaría el vínculo entre el cigarrillo y el embarazo ectópico.

Así lo demuestra un estudio por investigadores del Consejo de Investigación Médica británico (MRC), que se ha presentado en la reunión anual de la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana, en Estambul.

Andrew Horne, autor principal del trabajo, ha hallado cómo cambia el tabaco la producción del gen BAD y otros genes relacionados que se expresan en el útero para preparar la implantación del embrión. Al reducirse la producción de BAD en la trompa de Falopio, aumenta, pues, el riesgo de embarazo ectópico.

“Lo importante en este hallazgo es que aporta nuevos datos científicos para entender por qué las mujeres que fuman son más proclives a tener embarazos ectópicos, y que la clave está en una disminución de la producción de genes como BAD, implicados en el desarrollo de un entorno favorable para la implantación del embrión”.
julio 8/2012 (Diario Médico)

Así lo demuestra un estudio por investigadores del Consejo de Investigación Médica británico (MRC), que se ha presentado en la reunión anual de la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana, en Estambul.

Andrew Horne, autor principal del trabajo, ha hallado cómo cambia el tabaco la producción del gen BAD y otros genes relacionados que se expresan en el útero para preparar la implantación del embrión. Al reducirse la producción de BAD en la trompa de Falopio, aumenta, pues, el riesgo de embarazo ectópico.

«Lo importante en este hallazgo es que aporta nuevos datos científicos para entender por qué las mujeres que fuman son más proclives a tener embarazos ectópicos, y que la clave está en una disminución de la producción de genes como BAD, implicados en el desarrollo de un entorno favorable para la implantación del embrión».
julio 8/2012 (Diario Médico)

La D y C, según los autores, evitaría la equivocación en el diagnóstico y la exposición innecesaria al metotrexato.

En un estudio del 2002, el 40% de los diagnósticos presuntivos de EE era incorrecto. Y en el nuevo estudio, alcanzó al 27% de las participantes.

\»Esta frecuencia de diagnósticos falsos es alta\», señala el equipo de la doctora Karine Chung, del Centro Médico de Los Angeles County-University of Southern California.

\»Eso se observa especialmente cuando la gonadotropina coriónica humana (GCH) inicial supera la zona discriminatoria y la tasa de \»\’positivos verdaderos\»\’ está por encima del 57%\», señaló.

Muchos médicos indican metotrexato en todos los casos sospechosos de EE, aunque eso puede causar efectos adversos.

El equipo de Chung destaca que mientras la D y C cuesta más, un análisis reveló que reduce las complicaciones y las internaciones más que el uso empírico de metotrexato.

En la última década la resolución por ultrasonido mejoró como la comprensión de las curvas normales de GCH beta, lo que significaría que los diagnósticos de EE son más precisos, señaló el equipo.

El equipo revisó las historias clínicas de 321 mujeres con D y C entre el 2004 y el 2007 porque la ultrasonografía no mostraba un embarazo intrauterino (EIU) o ellas tenían una tendencia anormal de GCH.

Se excluyeron los embarazos molares y 63 mujeres con D y C para esa indicación, pero que no contaban con registros disponibles.

En el ultrasonido inicial, la impresión clínica fue \»EIU probable\» en el 10,6%, \»EE sospechoso\» en el 28,7% y \»no diagnóstico\» en el 60,7%. El 73,2% de las mujeres tenía EE como diagnóstico final, y el 26,8% tenía EIU no viable.

Las mujeres con GCH por debajo de 2000 mlU/mL fueron 3,82 veces más propensas a tener EE. El 70% de las mujeres con niveles por debajo de ese umbral tenía EE, comparado con el 30% de las participantes con niveles más altos.

Un examen por ultrasonido que revela líquido libre en el cul de sac aumentó 3,78 veces la posibilidad de tener EE.

Además, el complejo endometrial prequirúrgico promedio fue más delgado en el EE que en el EIU (7,20 y 8,35 mm, respectivamente).

Esto \»se relaciona con el diagnóstico final, pero no sin un valor predictivo del 100%\», informó el equipo, que concluye: \»La D y C es valiosa para diferenciar el EE del EIU no viable y para evitar el error diagnóstico, como así también la exposición innecesaria al metotrexato\».
julio 26/2011 (Reuters Health)

Nota: Los lectores del dominio *sld.cu acceden al texto completo a través de Hinari.

Karine Chung, Uma Chandavarkar, Neisha Opper, Kurt Barnhart. Reevaluating the role of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Fertility and Sterility; publicado julio 5/2011.