Un nuevo sistema de analgesia controlado por el paciente permite administrar de forma segura y no invasiva el fármaco sufentanilo para el dolor agudo postoperatorio. A diferencia de los sistemas convencionales, que emplean una vía intravenosa, el dispensador por vía sublingual puede regularse por el propio enfermo sin restringir su movilidad, pero siempre bajo el control del profesional sanitario.

El dispositivo está diseñado para administrar nanocomprimidos sublinguales de sufentanilo (en dosis de 15 microgramos cada uno) a demanda del paciente, con un mínimo de 20 minutos entre dosis (gracias a un intervalo de bloqueo programado) y durante un periodo máximo de 72 horas. De esta forma, es el propio paciente el que accede a la analgesia atendiendo a su grado de dolor tras una cirugía. A diferencia de la bomba para analgesia controlada por el paciente (PCA) que se administra por vía intravenosa, este dispositivo (Zalviso, de Grunenthal) simplifica la preparación de los fármacos y disminuye la carga de trabajo de los profesionales sanitarios, entre otras ventajas.´

Varios estudios en Estados Unidos han avalado la seguridad y eficacia de esta forma de analgesia, pero también se está realizando un ensayo multicéntrico en España para corroborar esos resultados de seguridad, efectividad, facilidad de uso e impacto en la utilización de recursos, en nuestro medio. El ensayo, en fase IIIb, cuenta con la participación de 16 hospitales y espera reclutar a unos 300 pacientes.

El investigador principal del estudio es Calixto Sánchez, jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Elda de Alicante, para quien esta innovadora forma de uso, en monoterapia y por vía sistémica de un opioide supone toda «una ruptura con el pasado y un importante avance en el control del dolor agudo postoperatorio».

El dolor agudo postoperatorio afecta hasta un 40 por ciento de los pacientes intervenidos por una cirugía y es una de las causas más habituales de insatisfacción, limitación funcional, retraso en la recuperación, prolongación de la estancia hospitalaria y complicaciones postquirúrgicas. Se caracteriza por su aparición inmediata, su duración limitada y por ser predecible y evitable. «Suele desaparecer tras unos meses, pero si el tratamiento es inadecuado puede producir fenómenos de cambio neuronal que provoquen un difícil control de ese dolor con posterioridad y derivar en el síndrome de sensibilización central», ha expuesto Sánchez.

Cirugía de la mama

Si bien la intensidad del dolor tras una cirugía depende del grado de agresión de los tejidos corporales y de la sensibilidad del paciente -que son los factores que determinan la escala en el uso de fármacos y técnicas analgésicas-, las intervenciones que más se asocian a este tipo de dolor son la histerectomía, cirugía de la mama (en especial, la mastectomía bilateral profiláctica), así como la cirugía torácica y abdominal abiertas. También de especial intensidad es el dolor tras una cirugía de columna o de rescate de prótesis de cadera y de rodilla. Sobre esta última, Sánchez ha reconocido que el manejo del dolor aún dista de ser el idóneo, y que precisamente es una de las causas más repetidas del mencionado cuadro de sensibilización central.

Ana Esquivas, directora médica de Grünenthal, ha destacado que Zalviso «es un tratamiento óptimo para el alivio del dolor postoperatorio que incluye un rápido inicio de acción de la analgesia, que cuenta con una duración del efecto analgésico consistente y predecible y que permite una titulación individualizada a las necesidades del paciente». Además, este dispositivo evita errores de programación y otras complicaciones como infecciones de las vías, reduce el riesgo de sobredosificación y no restringe la movilidad del paciente.

En esta última ventaja ha abundado Sánchez al recordar que incrementa la autonomía del paciente desde pocas horas después de una intervención: «Les proporciona control y les transmite la seguridad de que no va a pasar dolor en el periodo postquirúrgico».
mayo 10/2017 (diariomedico.com)

¿Qué tan significativamente? En 2003, el 63 % de los encuestados dijeron que se habían enfrentado a algún tipo de dolor notable dos semanas tras una cirugía en el hospital, pero en 2014, apenas el 39 % tuvieron experiencias similares, según la encuesta.

«En primer lugar, debo decir que, en general, los pacientes quirúrgicos sí experimentan algo de dolor tras la cirugía», anotó el autor del estudio, el Dr. Asokumar Buvanendran, director de anestesia ortopédica del Centro Médico de la Universidad de Rush, en Chicago. «Pero en los últimos 20 años, nuestra comprensión sobre la forma en que las distintas clases de medicamentos para el dolor funcionan ha mejorado, permitiendo a médicos y anestesiólogos combinar distintos fármacos para tratar mejor las necesidades específicas de cada paciente. Y esto ha conducido a una reducción en la incidencia del dolor postquirúrgico severo».

Buvanendran y sus colaboradores reportaron sus hallazgos en la reunión anual de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists), en Nueva Orleáns.

Los autores apuntaron que actualmente los hospitales estadounidenses realizan alrededor de 45 millones de cirugías en pacientes internos cada año. Una encuesta llevada a cabo en 1998 y en 2002 halló que casi dos terceras partes (el 63 %) de los 129 pacientes encuestados habían experimentado dolor de moderado a severo durante el primer par de semanas tras su alta del hospital.

Para ver si la experiencia de los pacientes había mejorado desde entonces, el equipo condujo una nueva encuesta sobre el dolor postquirúrgico en aproximadamente 400 pacientes internos en el hospital.

Se pidió a todos los participantes que describieran qué tan satisfechos estaban con el tratamiento que recibieron para el dolor. También se les pidió calificar la severidad de cualquier dolor postquirúrgico que experimentaran, desde ningún dolor hasta un dolor extremo. Ambas preguntas se plantearon antes del alta hospitalaria, y de nuevo una, dos y tres semanas tras la cirugía.

En algunas medidas, el equipo halló poco cambio en los resultados.

Por ejemplo, al comparar el periodo de dos semanas en ambas encuestas, el equipo no halló un cambio significativo en el porcentaje de pacientes, apenas poco más de una quinta parte en ambas encuestas, que dijeron que no habían experimentado dolor tras la cirugía.

Además, la satisfacción de los pacientes con los analgésicos que les ofrecieron siguió siendo bastante comparable en las distintas encuestas: el 83 %  dijeron estar «satisfechos» o «muy satisfechos» en 2003, frente al 87 % en 2014.

Pero el cambio fue dramático respecto al dolor de moderado a extremo dos semanas tras la cirugía: la proporción de pacientes que experimentaron ese tipo de dolor se redujo de aproximadamente seis de cada 10 en 2003 a cuatro de cada 10 en 2014.

«No se debe a ningún fármaco en particular que estemos usando», explicó Buvanendran. «En lugar de ello, refleja la comprensión más sofisticada que estamos adquiriendo sobre la forma en que los analgésicos funcionan mejor».

«Por ejemplo, si se sometía a una apendectomía, antes recibía 10 mgs de morfina para la gestión del dolor. Pero ahora sabemos que podemos administrar un fármaco como Motrin, en combinación con Tylenol, y en combinación con, por ejemplo, solo cinco miligramos de morfina. Y la ventaja es que se pueden administrar varios fármacos que funcionan en distintos puntos. Y eso en realidad reduce la cantidad de narcóticos utilizados al mismo tiempo que se controla mejor el dolor», afirmó.

«Diría que estos resultados reflejan una amplia tendencia nacional», añadió. «Y es una tendencia que creo que seguirá mejorando con el tiempo».

El Dr. Richard Rosenquist, presidente del departamento de gestión del dolor de la Clínica Cleveland y presidente del comité sobre la medicina del dolor de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, se mostró de acuerdo.

«Durante muchos años, hubo un tratamiento relativamente insuficiente para el dolor», comentó. «A todos se les ponía una inyección de Demerol (un narcótico) en el trasero, y eso era todo. Todos recibían la misma dosis, frecuencia y cantidad. Y eso en realidad no funciona porque todos llegamos con necesidades distintas, y los mensajes de dolor se transmiten por muchas vías distintas».

«Así que ahora no solo es más específico según el procedimiento quirúrgico», añadió, «sino que también se personaliza para los pacientes en sí. Si llega un hombre de 25 años, será distinto que uno de 85, y lo trataremos de forma diferente. Y un paciente que se hace una cirugía del tórax recibirá un control del dolor distinto que alguien que se somete a una cirugía abdominal».
octubre 14/2014 (MedlinePlus)