MADRID, ESP. Aunque un bebé nazca sano, si durante la gestación ha estado expuesto a determinadas afecciones, como diabetes mal controlada u otras situaciones que sobrecargan el corazón fetal o las derivadas de un crecimiento intrauterino retardado, es necesario disponer de esta información y someterlo a un seguimiento adecuado, ya que la evidencia más reciente vincula estas circunstancias a un riesgo cardiovascular mayor al del resto de los niños.^[1]

Este tema se abordó en una mesa de debate celebrada en el marco del 69 Congreso de la Asociación Española de Pediatría (AEP) en la que se destacaron los principales avances en el ámbito de la cardiología pediátrica.

La Dra. Lucía Deiros, coordinadora de la Unidad de Cardiología Fetal del Servicio de Cardiología Infantil del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, señaló: «De acuerdo con la evidencia científica más reciente, se puede hablar de un nuevo factor de riesgo cardiovascular con el que algunos niños deberán convivir desde su nacimiento: un entorno fetal determinado. Se sabe que el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular surge de la interacción del riesgo en época prenatal, la infancia y la vida adulta y en este contexto, el entorno fetal puede ser considerado actualmente como un factor de riesgo cardiovascular».

La especialista resaltó a Medscape en español que este «nuevo papel» del entorno fetal como factor de riesgo cardiovascular está respaldado por múltiples revistas y artículos publicados en los últimos 5 años y se basa en la hipótesis de la programación fetal, según la cual un entorno desfavorable intraútero puede influir en la estructura y el desarrollo de la función cardiaca. «Esto nos lleva a considerar que el feto es un paciente en el que la función cardiaca es esencial para su bienestar y está asociada a su futura salud cardiovascular».

Crecimiento intrauterino retardado en el punto de mira

En cuanto a las características que definen lo que se consideraría un entorno fetal adverso, la Dra. Deiros señaló que en los cambios epigenéticos producidos en ese entorno con impacto potencial en el bienestar cardiaco fetal pueden estar implicadas afecciones maternas, como la diabetes mal controlada o fenómenos con una hemodinámica más compleja, como la que se puede dar en la transfusión feto-fetal, típica de los embarazos gemelares.

«Pero el más estudiado y que más se ha asociado a un futuro desarrollo de riesgo cardiovascular aumentado respecto a sus iguales es el crecimiento intrauterino retardado. Las evidencias apuntan a que los fetos con este antecedente pueden tener, tanto en la infancia como en la vida adulta, una mayor propensión a desarrollar una enfermedad cardiovascular».

Así, por ejemplo, en la infancia pueden presentarse anomalías en la función diastólica, en la estructura y la función cardiaca, mientras que en la vida adulta este factor se ha relacionado con hipertensión, intolerancia a la glucosa, obesidad e incluso con patología coronaria o mayor propensión a isquemia o infarto«, añadió la especialista.

La experta destacó que contar con esta información es muy importante «porque saber cuáles de estos niños están expuestos a un mayor riesgo cardiovascular permite llevar a cabo actuaciones tanto en la infancia como en la vida adulta, con el objetivo de disminuir las posibilidades de que presenten un evento cardiovascular. Cada vez estudiamos y tratamos mejor ese entorno cardiaco fetal desfavorable que puede dar lugar al desarrollo de enfermedades cardiovasculares en el futuro y esto supone una oportunidad única para llevar a cabo una prevención que resulta primordial».

Por otro lado, como se comentó en la sesión, entre 6 y 12 por cada 1.000 nacidos vivos vienen al mundo con anomalías en el corazón, siendo la malformación cardiaca la causante de hasta 50% de morbilidad grave por malformación en el recién nacido. «Hay que tener en cuenta que las cardiopatías tienen un origen multifactorial y se estima que en uno de cada 100 embarazos el feto puede presentar una cardiopatía de mayor o menor gravedad», comentó la Dra. Deiros.

Diagnóstico prenatal: un nuevo escenario

La médica puntualizó que es en el marco de esta casuística donde cobra toda su dimensión la aportación que ha supuesto la implementación del diagnóstico prenatal, que ha revolucionado en los últimos años tanto la detección como el manejo hemodinámico de los pacientes con cardiopatías.

«Gracias a la tecnología de imagen avanzada de la que disponemos y también a la mayor implicación de los cardiólogos fetales y a la ampliación de unidades multidisciplinarias, la precisión del diagnóstico es de hasta 90%», afirmó la especialista, quien hizo hincapié en que además de un mejor diagnóstico, estos avances también permiten informar a los padres (si así lo desean) sobre la existencia de alguna anomalía genética.

«Todo ello nos ha dado la posibilidad de predecir el manejo hemodinámico de la cardiopatía específica y, por tanto, de reducir la morbilidad y en algunas cardiopatías, como la transposición completa de grandes arterias o el ventrículo izquierdo hipoplásico, reduce la mortalidad preoperatoria y perioperatoria», añadió.

Asimismo, la Dra. Deiros destacó que es necesario implementar algunos cambios y reajustes para adaptar las pautas de actuación de los cardiólogos pediátricos a este nuevo escenario: «Por ejemplo, estos profesionales deben recibir una buena formación en el ámbito de la cardiología fetal, tanto en el diagnóstico como en el manejo, para así saber determinar en qué ocasiones es necesario tratar en vida fetal las cardiopatías, de forma que siempre sean capaces de predecir el manejo hemodinámico, ya que esta es una fortaleza del diagnóstico prenatal de tales enfermedades».

Limperopoulos C, Wessel D, Du Plessis A. Understanding the Maternal‐Fetal Environment and the Birth of Prenatal Pediatrics. J Am Heart Assoc. 18 Ene 2022;11(2):e023807. doi: 10.1161/JAHA.121.023807. PMID: 35014863. Fuente

8 de agosto 2023 Medscape 

Así, las condiciones de la vida intrauterina, como el crecimiento intrauterino retardado y el patrón de crecimiento en los primeros meses de vida, se revelan factores determinantes en el desarrollo posterior de enfermedades propias de adultos. Ello abre nuevas vías de intervención que apuntan a la teoría de la programación fetal y al control del aumento de peso desequilibrado en la infancia como método de prevención de los factores de riesgo cardiometabólico en etapas posteriores de la vida. Los datos del estudio, publicado en la revista «Hypertension», destacan que este es uno de los pocos trabajos prospectivos realizados, dedicándole un editorial.

Diferencias iniciales
Efectuado en colaboración con Pediatría del Hospital General Universitario de Valencia, el trabajo ha evaluado a 139 niños sanos, 76 niños y 63 niñas, que nacieron a término después de un embarazo sin complicaciones. Según Empar Lurbe, del CIBERobn, para ello se dividieron en tres grupos según su tamaño al nacer: pequeño, apropiado y grande para su edad gestacional.

Los bebés fueron seguidos a los seis meses, dos años y cinco años. En cada revisión se les midió la presión arterial y los parámetros antropométricos (peso, talla e índice de masa corporal). Al cumplir los cinco años, se les realizó un test metabólico. Durante el estudio se observó que las diferencias de peso y altura en los tres grupos establecidos se mantenían a los 6 meses de vida. Sin embargo, a los 2 años, los pequeños ya habían igualado a los medianos y a los 5 años, el 27 % de los niños incluidos en este estudio eran obesos.

Los niños pequeños presentaron los valores más altos de insulina en ayunas, índice HOMA, que cuantifica la resistencia a la insulina y lipoproteínas de alta densidad. «Los más pequeños al nacer que ganan más peso tienen más riesgo de alteraciones metabólicas. Este no es el caso para los valores de presión arterial que, si bien al nacer se relaciona positivamente con el peso, a partir de entonces y hasta los 5 años de edad el impacto del peso al nacer fue mucho menor.
junio 1/2014 (Diario Médico)

Maternal Parity, Fetal and Childhood Growth, and Cardiometabolic Risk Factors

Associations of Birth Weight and Postnatal Weight Gain With Cardiometabolic Risk Parameters at 5 Years of Age

Childhood Cardiometabolic Outcomes of Maternal Obesity During Pregnancy

Entre el 2 y el 2,7 % de embarazos son múltiples. Esto obliga a desarrollar protocolos de asistencia al embarazo y al parto.

En ocasiones, las discrepancias entre hermanos comienzan en el útero. “Éstas son motivo de enfermedad; por eso hay que detectarlas de forma precoz y poner los medios adecuados para atenuar las complicaciones”, afirma Antonio González, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz, refiriéndose al síndrome de transfusión feto-fetal y al crecimiento intrauterino retardado selectivo.

“Los fetos gemelos tienen que comportarse como hermanos con una actitud amistosa, pero a veces no sucede así y son insolidarios desde el punto de vista de la salud”, explica  Antonio González, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, que ha coordinado junto con María de la Calle, del citado servicio, el simposio Actualización en la asistencia de la gestación gemelar, celebrado en este centro.

El diagnóstico precoz que detecta si para uno de los gemelos, o a veces para ambos, la placenta se convierte en un territorio hostil es posible mediante la eco-Doppler. Lo primero es saber si los gemelos comparten o no placenta, esto es fundamental, ya que la enfermedad que se produce en ambos tipos puede ser diferente, siendo mucho más frecuente e importante en los casos en los que se comparte este hábitat.

“En los casos de gemelos monocoriales es muy importante hacer bien el diagnóstico del síndrome de transfusión feto-fetal o del crecimiento intrauterino retardado (CIR) selectivo”, apunta Roberto Rodríguez, adjunto de Fisiopatología Fetal de La Paz. “En caso de CIR selectivo, donde el peso estimado del feto pequeño está por debajo del percentil 10, no podemos condenar a ese gemelo a la prematuridad extrema o al gemelo sano a un riesgo de muerte por convivir con otro enfermo”.

Según Beatriz Herrero, dedicada al diagnóstico ecográfico en La Paz, “no deberíamos hacer el diagnóstico del tipo de gemelaridad hasta que no transcurran ocho o nueve semanas de gestación, puesto que antes podemos tener falsos resultados”.

Belén Santacruz, ginecóloga y obstetra del Hospital de Fuenlabrada, presenta el árbol de decisión en caso de muerte gemelar monocorial: “Si la muerte de uno de los fetos se produce antes de las 32 semanas se debe tomar una actitud conservadora. A partir de la semana 32, si uno de los gemelos ha muerto menos de 24 horas antes hay que realizar la extracción inmediata y saber que existe riesgo de muerte del superviviente.

El problema surge cuando han pasado más de 24 horas pero menos de cuatro días desde la muerte de uno de ellos. Es clave individualizar la actuación y observar la etiología de la muerte, edad gestacional y anemia fetal”.

El seguimiento materno debe centrarse en el control de la tensión arterial. “Al feto superviviente hay que hacerle una eco-Doppler semanal (durante tres o cuatro semanas), una resonancia magnética durante otras tres o cuatro semanas, monitorización fetal no estresante y ecografía según la edad gestacional. Hay que finalizar el embarazo alrededor de la semana 37″.

La gestación múltiple es un factor de riesgo de partos prematuros. “Dos pruebas diagnostican la prematuridad: el test de la fibronectina y la cervicometría. Esta última es una técnica fácil que se hace en la consulta del ginecólogo por vía vaginal. Cuando el cuello del útero es corto -menor de 25 mm- y la paciente está entre la semana 20 y 24, tiene diez veces más riesgo de prematuridad”, recuerda De la Calle.

Una vez hecho el diagnóstico de las mujeres con más riesgo, ¿cómo prevenir que se pongan de parto? “Se ha demostrado que ni el reposo absoluto, ni la progesterona, ni el cerclaje cervical, ni los fármacos tocolíticos funcionan. En La Paz, desde noviembre del 2010, usamos el pesario cervical, un anillo de silicona que se introduce en el cuello del útero y actúa modificando el ángulo del cuello con respecto al cuerpo uterino.

No lo retiramos hasta la semana 37, a no ser que haya sangrado o muchas contracciones. El cien por cien de pacientes ha llegado a las 36 ó 38 semanas. También se emplea en el Hospital de Fuenlabrada”.González añade que hay que evitar los embarazos triples porque, por ejemplo, “en La Paz los nacidos de gestaciones de trillizos alcanzan una tasa de prematuridad del 100%”. En los embarazos gemelares la cifra es del 68 %.

Y  ya en el parto: “La conducta obstétrica tiene peculiaridades para los embarazos múltiples”, comenta González. “Si es un embarazo gemelar sin graves complicaciones procuramos que nazcan al final de la gestación (semana 40).

En las gestaciones triples o cuando dos gemelos comparten la bolsa amniótica, adelantamos el parto hasta la semana 32-34 para evitar entrecruzamientos de cordones o problemas que afecten al gemelo con menos salud. Seleccionamos la vía del parto dependiendo de cómo se presenten, es decir, si el primero viene de cabeza y el segundo de nalgas o si tienen distinto peso. En gestaciones triples y cuando el primer gemelo no viene en presentación cefálica, siempre se hace cesárea”.

No hay que olvidar que la probabilidad de muerte global de la madre se cuadruplica en las gestaciones gemelares. “La sobrecarga hemodinámica y mecánica conduce al tromboembolismo pulmonar y trastornos hipertensivos del embarazo”, afirma Elena Martín Boado, ginecóloga de las consultas de alto riesgo de La Paz.

El síndrome de transfusión feto-fetal se da entre gemelos con una sola placenta (monocoriales), que tiene vasos sanguíneos compartidos, con un desequilibrio entre las circulaciones de ambos.

El gemelo (donante)  transfunde parte de su sangre a través de las comunicaciones vasculares al gemelo (receptor). Esto desencadena un complejo mecanismo que pone en grave riesgo la supervivencia de ambos fetos, salvo que se interrumpan esas comunicaciones vasculares mediante láser. “Otra opción terapéutica, cuando no es posible realizar la coagulación mediante láser de las anastomosis vasculares vía fetoscópica, es la oclusión del cordón umbilical mediante pinza bipolar.

Existe una tercera opción, el amniodrenaje, pero la morbilidad neurológica con esta técnica es mayor que utilizando el láser”, enumera Eugenia Antolín, del Hospital Gregorio Marañón. La clave del diagnóstico es la discordancia entre la cantidad de líquido amniótico de cada bolsa.
Mayo23/2011 (Diario Médico)

En ocasiones, las discrepancias entre hermanos comienzan en el útero. \»Éstas son motivo de enfermedad; por eso hay que detectarlas de forma precoz y poner los medios adecuados para atenuar las complicaciones\», afirma Antonio González, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz, refiriéndose al síndrome de transfusión feto-fetal y al crecimiento intrauterino retardado selectivo.

\»Los fetos gemelos tienen que comportarse como hermanos con una actitud amistosa, pero a veces no sucede así y son insolidarios desde el punto de vista de la salud\», explica  Antonio González, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, que ha coordinado junto con María de la Calle, del citado servicio, el simposio Actualización en la asistencia de la gestación gemelar, celebrado en este centro.

El diagnóstico precoz que detecta si para uno de los gemelos, o a veces para ambos, la placenta se convierte en un territorio hostil es posible mediante la eco-Doppler. Lo primero es saber si los gemelos comparten o no placenta, esto es fundamental, ya que la enfermedad que se produce en ambos tipos puede ser diferente, siendo mucho más frecuente e importante en los casos en los que se comparte este hábitat.

\»En los casos de gemelos monocoriales es muy importante hacer bien el diagnóstico del síndrome de transfusión feto-fetal o del crecimiento intrauterino retardado (CIR) selectivo\», apunta Roberto Rodríguez, adjunto de Fisiopatología Fetal de La Paz. \»En caso de CIR selectivo, donde el peso estimado del feto pequeño está por debajo del percentil 10, no podemos condenar a ese gemelo a la prematuridad extrema o al gemelo sano a un riesgo de muerte por convivir con otro enfermo\».

Según Beatriz Herrero, dedicada al diagnóstico ecográfico en La Paz, \»no deberíamos hacer el diagnóstico del tipo de gemelaridad hasta que no transcurran ocho o nueve semanas de gestación, puesto que antes podemos tener falsos resultados\».

Belén Santacruz, ginecóloga y obstetra del Hospital de Fuenlabrada, presenta el árbol de decisión en caso de muerte gemelar monocorial: \»Si la muerte de uno de los fetos se produce antes de las 32 semanas se debe tomar una actitud conservadora. A partir de la semana 32, si uno de los gemelos ha muerto menos de 24 horas antes hay que realizar la extracción inmediata y saber que existe riesgo de muerte del superviviente.

El problema surge cuando han pasado más de 24 horas pero menos de cuatro días desde la muerte de uno de ellos. Es clave individualizar la actuación y observar la etiología de la muerte, edad gestacional y anemia fetal\».

El seguimiento materno debe centrarse en el control de la tensión arterial. \»Al feto superviviente hay que hacerle una eco-Doppler semanal (durante tres o cuatro semanas), una resonancia magnética durante otras tres o cuatro semanas, monitorización fetal no estresante y ecografía según la edad gestacional. Hay que finalizar el embarazo alrededor de la semana 37\».

La gestación múltiple es un factor de riesgo de partos prematuros. \»Dos pruebas diagnostican la prematuridad: el test de la fibronectina y la cervicometría. Esta última es una técnica fácil que se hace en la consulta del ginecólogo por vía vaginal. Cuando el cuello del útero es corto -menor de 25 mm- y la paciente está entre la semana 20 y 24, tiene diez veces más riesgo de prematuridad\», recuerda De la Calle.

Una vez hecho el diagnóstico de las mujeres con más riesgo, ¿cómo prevenir que se pongan de parto? \»Se ha demostrado que ni el reposo absoluto, ni la progesterona, ni el cerclaje cervical, ni los fármacos tocolíticos funcionan. En La Paz, desde noviembre del 2010, usamos el pesario cervical, un anillo de silicona que se introduce en el cuello del útero y actúa modificando el ángulo del cuello con respecto al cuerpo uterino.

No lo retiramos hasta la semana 37, a no ser que haya sangrado o muchas contracciones. El cien por cien de pacientes ha llegado a las 36 ó 38 semanas. También se emplea en el Hospital de Fuenlabrada\».González añade que hay que evitar los embarazos triples porque, por ejemplo, \»en La Paz los nacidos de gestaciones de trillizos alcanzan una tasa de prematuridad del 100%\». En los embarazos gemelares la cifra es del 68 %.

Y  ya en el parto: “La conducta obstétrica tiene peculiaridades para los embarazos múltiples\», comenta González. \»Si es un embarazo gemelar sin graves complicaciones procuramos que nazcan al final de la gestación (semana 40).

En las gestaciones triples o cuando dos gemelos comparten la bolsa amniótica, adelantamos el parto hasta la semana 32-34 para evitar entrecruzamientos de cordones o problemas que afecten al gemelo con menos salud. Seleccionamos la vía del parto dependiendo de cómo se presenten, es decir, si el primero viene de cabeza y el segundo de nalgas o si tienen distinto peso. En gestaciones triples y cuando el primer gemelo no viene en presentación cefálica, siempre se hace cesárea\».

No hay que olvidar que la probabilidad de muerte global de la madre se cuadruplica en las gestaciones gemelares. \»La sobrecarga hemodinámica y mecánica conduce al tromboembolismo pulmonar y trastornos hipertensivos del embarazo\», afirma Elena Martín Boado, ginecóloga de las consultas de alto riesgo de La Paz.

El síndrome de transfusión feto-fetal se da entre gemelos con una sola placenta (monocoriales), que tiene vasos sanguíneos compartidos, con un desequilibrio entre las circulaciones de ambos.

El gemelo (donante)  transfunde parte de su sangre a través de las comunicaciones vasculares al gemelo (receptor). Esto desencadena un complejo mecanismo que pone en grave riesgo la supervivencia de ambos fetos, salvo que se interrumpan esas comunicaciones vasculares mediante láser. \»Otra opción terapéutica, cuando no es posible realizar la coagulación mediante láser de las anastomosis vasculares vía fetoscópica, es la oclusión del cordón umbilical mediante pinza bipolar.

Existe una tercera opción, el amniodrenaje, pero la morbilidad neurológica con esta técnica es mayor que utilizando el láser\», enumera Eugenia Antolín, del Hospital Gregorio Marañón. La clave del diagnóstico es la discordancia entre la cantidad de líquido amniótico de cada bolsa.
Mayo23/2011 (Diario Médico)