Como afirma el doctor Jesús García-Donas Jiménez, jefe de la Unidad de Tumores Ginecológicos, Genitourinarios y de la Piel, y director del laboratorio de Innovación en cáncer y del centro integral Oncológico Clara Campal, los cánceres cutáneos basocelular, epidermoides y melanoma son los más frecuentes. Sin embargo, comenta, “el carcinoma de Merkel es diferente, y menos común, de hecho, su incidencia en nuestro país es inferior a un caso por cada 100 000 habitantes al año”

Las causas más habituales de este tipo de carcinoma son la exposición al sol y la infección por un virus conocido como poliomavirus de células de Merkel o virus de Merkel. No obstante, se desconoce por qué tan pocas personas desarrollan la enfermedad ni por qué un virus tan habitual en el ser humano solo desencadena esta neoplasia en un grupo reducido de personas. Este cáncer cutáneo es “más agresivo que el melanoma y con una alta letalidad debido a su biología (células que crecen con rapidez) y al retraso en el diagnóstico”, explica.

En este sentido, el oncólogo destaca la relevancia de las conclusiones que se han extraído del estudio MECCAS (Merkel Cell Carcinoma), un registro de pacientes españoles de esta enfermedad, por ser de gran ayuda a la hora de elaborar e identificar el perfil del paciente.

 “Si bien existían datos que definían el prototipo de paciente con CCM (personas de edad avanzada, con alta exposición solar e infección por el virus del mismo nombre), el estudio MECCAS ha supuesto un hito en su conocimiento epidemiológico y patológico a nivel nacional”.

Este estudio diseñado y dirigido por la doctora Nuria Rodríguez Salas (Servicio de Oncología del Hospital La Paz de Madrid) y el doctor Juan José Ríos (Anatomo Patólogo del Hospital Virgen de la Macarena), de ello ha sido responsable el grupo cooperativo GETHI (Grupo Español de Tumores Huérfanos e Infrecuentes) y ha contado con la participación de más de 20 centros españoles. “Se ha establecido que la edad de aparición estaría en torno a los 79 años, afecta por igual a hombres y mujeres y presenta alteraciones por infección del virus de Merkel en el 40 % de los casos”, señala.

Cuatro retos en el abordaje del CCM

El especialista señala cuatro desafíos en lo que se refiere a esta enfermedad: “en primer lugar, la prevención. Las concienciaciones sobre los riesgos de la exposición solar no solo disminuirían la incidencia de otros tumores cutáneos, sino también del CCM. En segundo, el conocimiento científico. La identificación de las bases genéticas permitiría implementar programas específicos de vigilancia. En tercer lugar, está el diagnóstico precoz, que incrementaría las opciones de realizar resecciones quirúrgicas curativas. Y por último, el desarrollo de terapias eficaces. En este sentido, en los últimos años “la llegada de la inmunoterapia ha supuesto un gran avance para el tratamiento del CCM”. No obstante, hace hincapié en la necesidad de aumentar el conocimiento sobre esta enfermedad para que los profesionales la puedan detectar en estadios tempranos y la población general evite los factores de riesgo que la provocan.

Las aportaciones de la inmunoterapia en CCM se han traducido en una mejor calidad de vida y la aparición de los llamados ‘largos supervivientes’.

 “Si bien las mejores opciones de curación siguen estando en las lesiones que se extirpan cuando aún presentan un tamaño pequeño”, la mayoría de los casos recuerda este especialista, “se diagnostican en estadios avanzados” en los que el tratamiento es limitado y, aunque el abordaje con quimioterapia consigue respuestas tumorales iniciales, la enfermedad termina por hacerse resistente y progresar.

Sin embargo, las aportaciones de la inmunoterapia en CCM se han traducido en una mejor calidad de vida y la aparición de los llamados ‘largos supervivientes’.

Para García-Donas “la calidad de vida se produce por reemplazar los tratamientos quimioterápicos por inmunoterapia, menos tóxica, y por obtener un número significativo de reducciones tumorales que suelen aliviar los síntomas derivados de la enfermedad. En cuanto a la supervivencia, se están describiendo casos que alcanzan un control de la enfermedad que puede durar años, algo desconocido en esta enfermedad”.

Según asegura este especialista, “varios estudios han demostrado que activar el sistema inmunológico con los fármacos denominados checkpoint inhibitors es eficaz en un número sustancial de pacientes. Así, vemos que anticuerpos monoclonales como avelumab, aprobado en España para el tratamiento de CCM avanzado, ha sido un paso adelante en su abordaje”.

Estas conclusiones se han visto reafirmadas en el Programa de Acceso Expandido de esta terapia que ha proporcionado datos de la ‘vida real’. “Ha sido la primera terapia en obtener la aprobación de la Comisión Europea para el tratamiento de CCM mestastásico y para pacientes que ya han sido tratados con quimioterapia. Antes, su tratamiento era convencional y el tumor recidivaba, por lo que esta terapia supone una buena expectativa para las personas con CCM, Además su toxicidad es inferior a la de la quimioterapia, lo que redunda en una mejora de calidad de vida”, puntualiza.

Actualmente, finaliza el doctor “el grupo GETHI ha puesto en marcha Avelu-Skin, un trabajo que es la continuación del estudio MECCAS para conocer qué pacientes con CCM se benefician más con esta terapia. Este trabajo que cuenta con el soporte de la Alianza Merck-Pfizer y la colaboración de más de 20 centros nacionales, podría convertirse en uno de los más relevantes en este campo”. 

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enero 19/2021 (Diario Médico)

Justo unos días antes de que se decretara el estado de alarma nos recibía en su despacho como director de la Fundación Internacional para la Enseñanza de la Ciencia (ISTF), en la parte alta de Barcelona. Héctor Ruiz Martín es biólogo y máster en genética evolutiva, pero lleva ya muchos años dedicado a la docencia y a la investigación sobre ella.

Ha publicado en la editorial Graó el libro ¿Cómo aprendemos? Una aproximación científica al aprendizaje y la enseñanza, el primero de una colección que él mismo coordinará y que han llamado “Educación basada en evidencias”. Es una suerte de manual con los ingredientes principales que, según los estudios, deberían encontrarse en las escuelas.

Algunos de ellos pueden parecer sorprendentes, casi tanto como el hecho de que apenas haya lugares donde acudir para conocerlos. Su tono es tranquilo, pero apasionado. Se percibe la emoción por los temas que trata y por el momento que advierte respecto a ellos.

En la presentación del libro en Barcelona dijo que estamos viviendo un momento muy emocionante en la educación, una especie de boom con el interés por las evidencias científicas sobre la docencia. Sin embargo, muchos de los estudios a los que se acuden son de los años 70, o incluso anteriores. ¿Por qué esta paradoja?

Es curioso, pero es un hecho. La ciencia ha ido avanzando por un lado y la educación por otro, y no ha habido apenas comunicación entre ellas. De hecho, cuando ha habido transferencia de una a otra ha sido generalmente desde la pseudociencia, hay muchísima pseudociencia en las escuelas. Seguramente porque es muy fácil de comprar, porque tiende a aportar soluciones fáciles, sin matices y con mucha seguridad. No sé por qué ahora hay más interés por la ciencia, porque realmente hay algunos principios bastante sólidos sobre cómo aprendemos que tenemos incluso desde los años 50.

“En las escuelas hay mucha pseudociencia porque es muy fácil de comprar, aporta soluciones fáciles, sin matices y con mucha seguridad”. Y, curiosamente, los profesores que más compran esa pseudociencia o neuromitos son los que están más interesados por la ciencia para ayudarles en su labor.

Sí, eso está estudiado. Y es así porque tienen ese interés, pero no disponen del tiempo ni de los recursos para informarse adecuadamente. Eso sorprende, que no haya ningún lugar oficial al que puedan acudir y obtener esa información.

No, no lo hay. Es que está todo por construir. Donde hay más movimiento es en Estados Unidos e Inglaterra, aunque es algo de hace una década, no más. Y creo que esto es algo más que una moda. Creo que en esta ocasión podemos estar presenciando el momento en que la profesión docente va a empezar a incorporar la evidencia científica sobre cómo aprendemos como una herramienta para respaldar su labor. Porque la ciencia puede contribuir a mejorar la educación.

Salvando las enormes distancias, creo que puede ser como cuando la medicina empezó a incorporar también el conocimiento científico. Y eso no hace que de repente la docencia vaya a basarse solo en la evidencia, siempre va a tener su parte de arte. La cuestión es que hasta ahora prácticamente solo había tenido arte.

Dice que el libro no es un libro de recetas, sino de principios generales. ¿Por qué esa decisión?

Sí, serían algo así como los ingredientes. Una receta en educación se entiende como un método, y el problema es que hay demasiadas variables en juego. Cuando aplicas un método en contextos diferentes ofrece resultados muy distintos, ya sea por las características de los que aprenden, de los recursos disponibles o incluso por las preferencias de los propios docentes, y no hay que olvidar la parte de arte de la que hablábamos. Lo importante es que los ingredientes generales formen parte de la receta.

“No significa que de repente la docencia vaya a basarse solo en la evidencia, siempre va a tener su parte de arte. La cuestión es que hasta ahora prácticamente solo había tenido arte”.

Uno de esos ingredientes principales de los que habla es la memoria, no entendida como la tradicional memorización sin comprensión, sino como la habilidad que nos permite aprender cualquier cosa. Pero es algo que no se puede mejorar en abstracto.

Exacto. Es que una cosa es el concepto popular de la memoria y otro el concepto científico. El aprendizaje ocurre gracias a esa capacidad que tiene el cerebro a la que llamamos memoria, pero esta no es un músculo que se pueda ejercitar como tal, eso es un mito. Por eso no tiene sentido obligar a aprender poemas o cosas del estilo con ese fin.

De lo que depende que la memoria funcione mejor es de los conocimientos previos que se tengan sobre un tema o área en particular. Más que un músculo en concreto, la imagen correcta sería la de millones de músculos: cuando ejercitas un tema en concreto estás ejercitando uno de ellos, pero no los demás.

De ahí que, como se dice en el libro, una herramienta eficaz en clase sea la de activar esos conocimientos previos antes de explicar otros nuevos. ¿Cómo puede hacerse?

De muchas formas. Simplemente comentando al principio de la clase una noticia, una anécdota, una situación o experiencia… Algo relacionado con el tema que haga que los alumnos expliquen o piensen qué saben sobre ello. Hacerles conscientes y dejar sensibilizados esos conocimientos. Porque la única manera de aprender es conectarlo con algo que sepas. Si yo ahora te hablo en un idioma que no conoces, no recordarás nada de lo que te diga.

En el libro se dice que una de las mejores maneras de estudiar es la práctica de la evocación, es decir, repasar mentalmente qué se sabe sobre un tema que se ha leído o estudiado previamente. Se citan muchos estudios que lo demuestran, pero la mayoría de los alumnos ni lo saben ni lo practican. ¿Cómo puede ser?

“La única manera de aprender es conectarlo con algo que sepas. Si yo ahora te hablo en un idioma que no conoces, no recordarás nada de lo que te diga”.

Porque nadie les ha enseñado, y es algo que los alumnos aprenden por azar, de forma espontánea, sin que esté relacionado con la inteligencia. No tenemos ninguna intuición sobre cómo funciona nuestro cerebro que nos lleve a hacerlo de la forma más eficaz. Hoy sabemos que la mayoría de ellos estudian leyendo y releyendo, lo cual es más cómodo pero mucho menos útil. De hecho, aunque puede dar resultados a corto plazo, estos son menos duraderos. Y cuando aumenta la exigencia, deja de funcionar.

Una oportunidad que se menciona para promover la evocación, además de enseñarla y fomentarla como tal, es la evaluación continua. Se dice que las pruebas o exámenes no deberían ser el final del proceso, sino parte de él. Y que no deberían usarse notas.

Sin evaluación no puede haber feedback. Y el feedback es clave para el aprendizaje, pero ha de hacerse bien. Esto no sucede si solo te dice estás aquí, te tiene que decir qué es lo que tienes que hacer para llegar a donde queremos llegar.

Las notas solo te dicen: estás aquí. Y además se interpretan como un etiquetaje, algo que hay que evitar a toda costa porque genera muchos problemas. A los que han sacado una mala nota porque les deja en un estado de indefensión aprendida, la sensación de que “no valgo para esto” , cuando en realidad, si no hay ningún problema grave, todos pueden llegar a alcanzar el nivel que se pide en la escuela. A los que sacan buenas notas, porque les fuerza a conservar ese estatus, muchas veces a través de memorizaciones superficiales. Y porque no les prepara bien para posibles fracasos, que en algún momento acabarán sucediendo.

Deberíamos sustituir las notas por estados. Por ejemplo: necesitas trabajar más esto, estás cerca o lo has conseguido, incidiendo en el esfuerzo invertido y en las estrategias que han usado en el proceso. Eso promueve la autoeficacia, que es clave para la motivación. Y sí, las evaluaciones deberían ser repetidas y periódicas: con ello promovemos la evocación y rebajamos la tensión, porque diluimos el riesgo, con lo que ayudamos además a los alumnos con problemas emocionales. Y das también oportunidades de éxito a corto plazo, que son motivadoras.

“Deberíamos sustituir las notas por estados. Por ejemplo: necesitas trabajar más esto, estás cerca o lo has conseguido, incidiendo en el esfuerzo invertido y en las estrategias que han usado en el proceso”

Una de las grandes tendencias en la educación es la enseñanza por proyectos. ¿Qué tiene que tener este método para funcionar bien? ¿Sirve para todo y para todos?

Los proyectos tienen una gran ventaja, que es el aspecto de la motivación, pero deben estar bien diseñados para que los alumnos piensen el máximo tiempo posible sobre lo que quieres que aprendan, y no sobre cosas superfluas. A veces se trabaja una presentación sobre un tema y lo que terminan aprendiendo es Power Point. En general funcionan mejor a nivel académico cuanto más mayores son.

Además, hay que enseñarles a colaborar (una forma sería a través de evaluaciones conjuntas de todo el grupo). Y hay que evitar la sobrecontextualización: a veces no son capaces de abstraer lo aprendido y aplicarlo a otros contextos diferentes.

Por ejemplo, pueden aprender sobre la relación distancia-tiempo trabajando en un proyecto sobre viajes en barco, pero luego tener dificultades para apreciar que los mismos principios se aplican en un contexto como el atletismo. En general, no creo que todo deba hacerse por proyectos, debería combinarse con la instrucción directa, la cual incluye cualquier actividad fuertemente guiada por el profesor. De hecho, los proyectos son mejores cuando ya has aprendido, porque permiten aplicarlo y transferirlo. Bastantes escuelas lo están haciendo así.

Sin embargo, otra de las tendencias actuales es la del aprendizaje por descubrimiento, donde la función del docente es principalmente la de acompañar al alumno. ¿Hasta qué punto han demostrado su validez?

El principal problema aparece cuando las prácticas se llevan a los extremos, especialmente para los niños que ya vienen con menos oportunidades desde casa. Lo que sabemos es que la manera más efectiva para aprender algo nuevo es que alguien que lo domina te lo enseñe o te guíe en su aprendizaje, lo que llamamos instrucción directa. Y eso no significa pegar un rollo.

“Yo no creo que todo deba hacerse por proyectos, deberían combinarse con la instrucción directa guiada por el profesor”

Una clase por instrucción directa puede ser interesante y motivadora e incluir múltiples actividades en que los alumnos piensen sobre lo que están aprendiendo. A medida que el alumno va ganando dominio ya sí es positivo irse apartando paulatinamente.

¿Qué mitos o falsas creencias están más presentes ahora en las escuelas?

Hay varios, como el de los estilos de aprendizaje, que afirma que cada niño tiene una forma de aprender distinta. Pero no hay ninguna prueba de ello: lo que queremos que aprendan en la escuela se basa en su significado, no en el canal sensorial por el que se lo presentemos.

En general estos neuromitos suponen una pérdida de tiempo, recursos y oportunidades. Pero hay un caso especialmente grave en mi opinión, que puede causar daño y que tiene que ver con una malinterpretación del aprendizaje por descubrimiento: me refiero a algunos métodos bastante extendidos que se proponen para aprender a leer —como el método global— y que se basan en la creencia de que la lectura es algo natural.

Estos métodos prescinden o minimizan la enseñanza explícita de la relación entre fonemas y grafemas, las letras y sonidos, y consideran que los niños aprenden a leer por mera exposición a las palabras y los textos. Hay muchas pruebas de que estos métodos son menos eficaces y que más niños se quedan atrás por ellos.

El primer capítulo del libro se abre con una frase de un jugador de béisbol: “Es increíble todo lo que no sabes sobre el juego al que has estado jugando toda la vida”. ¿Por qué esta cita?

Porque es muy significativa. Es de Mickey Mantle, una estrella del béisbol. La vi en la película Moneyball, que cuenta la historia real del director de un equipo que decidió empezar a usar la ciencia y la estadística para mejorar el rendimiento de sus jugadores. Cuando vi la frase pensé que era lo mismo que yo había vivido con la educación. Es increíble lo que puedes dar por sabido sobre cómo funciona el aprendizaje y luego entrar en la ciencia y darte cuenta de cuánto era lo que no sabías.

Unos meses después de esta charla presencial, Héctor Ruiz ha publicado un nuevo libro. Se titula Conoce tu cerebro para aprender a aprender, donde recoge muchas de estas claves, pero dirigidas de forma directa a los estudiantes. Aprovechamos para hacerle más preguntas, esta vez, a distancia].

¿De qué depende la habilidad de aprender?

No solo depende de las cualidades innatas, es cuestión de técnica y estrategia. Sin embargo, normalmente no enseñamos a los estudiantes a aprender. Cada uno desarrolla sus métodos y no suelen ser muy efectivos.

¿Cómo está repercutiendo la ausencia de escuela debido al nuevo coronavirus en los estudiantes? La afectación puede variar mucho según las condiciones de cada familia, pero ¿qué debería ser lo primordial para que la repercusión fuera lo más leve posible?

“La pérdida en el ámbito de la lectura es la que afecta de manera más desigual a los alumnos en función de su nivel socioeconómico. Los que pertenecen a familias con menos recursos son los más perjudicados”

Para responder a esta pregunta podemos fijarnos en el fenómeno de pérdida estival: los periodos largos sin escuela hacen que los alumnos experimenten cierta regresión respecto a lo aprendido. Esta pérdida afecta a todos los alumnos y, según los estudios disponibles, lo hace especialmente en tres aspectos: en cuestiones de cultura general y, sobre todo, en matemáticas y en competencia lectora.

Ahora bien, lo más preocupante es que diversos estudios reflejan que la pérdida en el ámbito de la lectura es la que afecta de manera más desigual a los alumnos, en función de su nivel socioeconómico. Los que pertenecen a familias con menos recursos son los más perjudicados. Volver nuestra atención hacia aspectos tan esenciales como la lectura, incluyendo la motivación para leer, el disfrute de la lectura y, cómo no, la mejora de la comprensión lectora, podría ser una de las claves a tener en cuenta.

agosto 15/2020 (SINC)