Durante el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), celebrado entre el 17 y 19 de octubre de 2019. Se han presentado las diferentes novedades que se han producido el último año, algunas de las cuales vienen para replantear las guías clínicas del tratamiento de algunas enfermedades, siendo los dos grandes campos el del intervencionismo en la enfermedad coronaria y el intervencionismo estructural.

Grandes novedades en las válvulas

Precisamente en el ámbito del intervencionismo estructural, donde se incide sobre el tratamiento de las válvulas y otras estructuras cardiacas es en el que más novedades se han producido este último año. Sobre todo desde el punto de vista del intervencionismo vascular, explica Armando Pérez de Prado, presidente de la sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC y cardiólogo intervencionista en el Hospital de León. En concreto se ha dado un gran salto en el implante de la prótesis valvular aórtica por vía percutánea o TAVI, que en enfermos de alto y medio riesgo ya había demostrado que era incluso superior a la cirugía y ahora también en los enfermos de bajo riesgo.

La TAVI además de ser menos invasiva también mejora algunos objetivos. Así por ejemplo tiene una menor incidencia de embolias cerebrales. Esto ha hecho que se expanda de una manera muy importante el implante de TAVI. En Alemania ya supera en número a las sustituciones valvulares quirúrgicas y en España en uno o dos años no me extrañaría que también pasara lo mismo, dice Pérez de Prado.

El debate se centra ahora en conocer la durabilidad de estos implantes. A corto plazo sus resultados son iguales o superiores que la cirugía. Hasta ahora los datos de los que se dispone sobre esta técnica abarcan ente cinco y diez años, quedando la duda de lo que sucedería a largo plazo. Por ahora lo que está claro es que en enfermos de más de 70 años podemos estar seguros de que la durabilidad es lo suficientemente buena como para seguir adelante.

También se han presentado datos de seguimiento a medio plazo del intervencionismo de la válvula mitral, en los que se demuestra como el tratamiento con MitraClip, un dispositivo de cromo-cobalto recubierto de poliéster que lleva a cabo una plastia mitral percutánea, uniendo los bordes libres de ambos velos mitrales, es efectivo, reduciendo la mortalidad y los ingresos por insuficiencias cardiacas. En enfermos seleccionados, puede ser un tratamiento verdaderamente eficaz de forma absoluta.

Alternativa para intolerancia a los anticoagulantes

Otro de los estudios que se ha presentado en este congreso de la SEC , es el que analiza el cierre percutáneo de la orejuela izquierda en enfermos con fibrilación auricular comparándolo con los anticoagulantes directos con resultados razonablemente buenos. Sabemos que el 90 % de los trombos que se forman en el corazón y que después embolizan se forman en la orejuela auricular izquierda. Si consigues excluir la circulación en ella, puedes evitar todos estos trombos.

En este primer estudio se han valorado enfermos con un alto riesgo de sangrado o con intolerancia a los anticoagulantes directos, pero es posible que esto suponga una alternativa general para cualquier enfermo. De ser así supondría un gran ahorro económico, además de solventar todo el problema de la adherencia al tratamiento que tienen estos anticoagulantes. Pero todavía no tenemos la respuesta a esta gran pregunta.

Avances también en enfermedad coronaria

Aunque no haya tantas novedades, también se han producido avances en el campo del intervencionismo cardiológico que se encarga de la enfermedad coronaria. Así por ejemplo se han presentado los resultados a largo plazo del tratamiento del tronco coronario izquierdo, un terreno casi exclusivamente manejado por los cirujanos cardiacos. Ahora tenemos resultados a cinco años que demuestra que es igual de eficaz un tratamiento mediante la implantación de stents con respecto a la cirugía de revascularización en enfermos seleccionados.

En las últimas guías de actuación en el tratamiento de la enfermedad coronaria se le da un gran papel a las técnicas invasivas sobre la angioplastia coronaria, quizás mayor del que debería corresponderle. Estamos pendientes de resultados de grandes estudios, pero en principio lo que en su día era un tratamiento solo sintomático empieza a tener un cierto peso pronóstico en determinados enfermos añade Armando Pérez de Prado.

Futilidad del tratamiento

Estos avances en el campo del intervencionismo están haciendo posible que enfermos que hasta ahora se consideraban inoperables ahora tengan una opción. Sin embargo, esto ha llevado a un nuevo debate y es el de la futilidad. Hay enfermos muy mayores o en estados muy delicados como un cáncer terminal en los cuales no vamos a aumentar su expectativa de vida y su calidad de vida tampoco se va a mejorar explica Armando Pérez de Prado. Hemos de hacer una buena selección de enfermos y para mí, es aquel que por lo menos vivirá diez años después de la intervención.

El debate también tiene un hueco dentro del congreso de la SEC y en este sentido resulta de gran importancia el trabajo colaborativo con los geriatras. Se trata de buscar aquellos enfermos cuyos síntomas tratemos con más eficacia. A alguien que está recluido en una silla de ruedas o con una patología neurológica severa, una intervención cardiológica va a suponer arreglar solo una pieza del puzzle, pero no le va a servir de solución definitiva,  concluye Pérez de Prado.

octubre 19/2019 (Diario Médico)

Para ello, los científicos han utilizado ratones modificados genéticamente con una mutación heterocigota. Durante cuatro meses administraron una dieta con un alto contenido en colesterol para provocar acumulación de lípidos en las válvulas -de manera similar a lo que ocurre en las arterias con ateroesclerosis- y vitamina D para favorecer la calcificación.

Los estudios ecocardiográficos detectaron un mal funcionamiento de la válvula aórtica en los ratones que habían ingerido la dieta con vitamina D. Estudios histológicos corroboraron estos resultados detectando acumulación de grasas, un engrosamiento del tejido valvular, la activación de factores que favorecen la calcificación y fibrosis de las válvulas, así como nódulos.

En las válvulas sanas, las células tienen una cantidad normal de Notch y mantienen sus propiedades de “miofibroblasto”. En las válvulas con exceso de grasa (y con cierta predisposición genética) se inicia un proceso inflamatorio. En condiciones de baja actividad de la vía Notch, las células pasarían a ser “osteoblastos” y darían lugar a la calcificación.
Mayo 3, 2011 Diario Médico
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Meritxell Nus; Donal MacGrogan; Beatriz Martínez-Poveda; Yolanda Benito; Jesús C. Casanova; Francisco Fernández-Avilés; Javier Bermejo; José Luis de la Pompa
Diet-Induced Aortic Valve Disease in Mice Haploinsufficient for the Notch Pathway Effector RBPJK/CSL
Arterioscler Thromb Vasc Biol, Abril 2011; doi:10.1161/ATVBAHA.111.227561