La osteoporosis produce fracturas que afectan hasta un 40 % de las personas mayores de 50 años. El uso de bisfonatos se ha asociado a una fractura atípica de fémur. «A pesar de la rareza de esta complicación y de que son muchísimas más las fracturas que se evitan que las que se inducen, el temor a esta complicación ha retraído mucho la prescripción de estos fármacos, especialmente en tratamientos de larga duración», explica el Dr. Adolfo Díez, responsable de este estudio, Jefe de Servicio emérito de Medicina Interna del Hospital del Mar e investigador del Grupo de Investigación Musculo-esquelética del IMIM. La consecuencia es que la mayoría de personas en alto riesgo de fractura por osteoporosis no reciben tratamiento.

La rareza de este problema ha hecho sospechar que había una predisposición genética que hacía que algunas personas fuesen propensas a presentar fractura atípica. «La oportunidad que han ofrecido tres casos de fractura atípica en tres hermanas tratadas con bisfosfonatos durante varios años, abrió la posibilidad de investigar una base genética que, de otra forma, hubiese sido casi imposible de detectar», afirma el Dr. Xavier Nogués, Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital del Mar y Coordinador del Grupo de Investigación musculo-esquelética del IMIM.

Un exhaustivo estudio del genoma
Un estudio exhaustivo de su genoma, mediante la técnica conocida como whole exome sequencing (secuenciación completa del exoma), ha permitido hallar, por primera vez, una mutación común a las tres hermanas que podría explicar el por qué presentaron fractura atípica. Esta mutación daña una proteína (GGPPS) que forma parte de una cadena metabólica esencial para la salud ósea, que conocemos como vía del mevalonato. Se cree que esta mutación hace que el hueso sea vulnerable al fármaco y, en vez de fortalecerlo para evitar fracturas, lo hace más propenso a la fractura.
mayo 10/2017 (diariomedico.com)

Entre los que tomaron bifosfonatos durante cuatro a cinco años, el llamado «riesgo relativo» fue 100 veces más alto que entre las personas que no usaron los fármacos. Pero los investigadores explicaron que el riesgo absoluto de tener una fractura de ese tipo era pequeño, y afectaría a apenas una de cada mil personas.

«Si se tiene osteoporosis, el beneficio de los bifosfonatos supera el riesgo durante los primeros años de tratamiento. Pero si no se tiene osteoporosis, sino solo una reducción moderada en la densidad ósea, es probable que el beneficio sea inferior al riesgo», comentó el investigador líder, el Dr. Per Aspenberg, profesor de cirugía ortopédica de la Universidad de Linkoping, en Suecia.

Sin embargo, unos expertos de EE. UU. afirman que los bifosfonatos siguen teniendo un rol esencial en la prevención de las fracturas normales de los huesos.

«Los beneficios de los bifosfonatos superan por mucho el riesgo para las mujeres y los hombres con osteoporosis o con un riesgo algo de fractura», apuntó el Dr. Steven Cummings, profesor emérito del departamento de medicina de la Universidad de California, en San Francisco.

Desafortunadamente, desde que surgieron informes sobre los casos raros de fracturas atípicas en el hueso de la cadera, las recetas para los tratamientos de la osteoporosis se han reducido en más o menos un 50 % en apenas cinco años, añadió.

«Eso significa que han ocurrido docenas de miles de fracturas que se hubieran prevenido con la terapia de bifosfonatos, para evitar unas pocas fracturas atípicas», señaló Cummings.

Aspenberg anotó que su estudio halló que el riesgo de fracturas atípicas se reduce con rapidez después de que se detiene el uso de bifosfonatos, aunque el fármaco permanece en el hueso durante años.

«Ahora sabemos qué tanto aumenta el riesgo por cada año que se prolonga el tratamiento. Desafortunadamente, la industria no ha provisto datos sobre cuánto aumenta el beneficio por cada año de uso. Hay motivos para sospechar que hay una ventaja mínima de prolongar el tratamiento tras unos cuantos años», apuntó Aspenberg.

Para llegar a su conclusión, el equipo de Aspenberg revisó las radiografías de más de 5000 mujeres y hombres a partir de los 55 años con fracturas del hueso de la cadera. De esos pacientes, 172 tenían una fractura atípica.

El Dr. Robert Recker, director del Centro de Investigación sobre la Osteoporosis de la Universidad de Creighton en Omaha, Nebraska, también halló problemas con el estudio.

«El artículo es francamente engañoso», comentó. «Hay inmensos estudios epidemiológicos con pacientes de osteoporosis que ofrecen un buen estimado respecto al riesgo de fracturas atípicas en los pacientes tratados con bifosfonatos, y sin duda no son tan alarmantes como este estudio parece mostrar».

Recker dijo que los bifosfonatos también se usan en dosis muy altas para tratar a los pacientes de cáncer, y que allí es donde esas fracturas atípicas son más comunes.

«Las fracturas atípicas en los pacientes de osteoporosis son extremadamente raras», afirmó. «Es cuestionable que sean más comunes que en la población general».

El riesgo de fracturas atípicas asociado con los bifosfonatos es superado por el beneficio de esos fármacos en la prevención de las fracturas, dijo Recker.

Para los pacientes que no confían en los bifosfonatos, hay alternativas, como inyecciones de denosumab (Prolia) o teriparatida (Forteo). «Pero Prolia también tiene un riesgo de fractura», anotó Recker.

El nuevo informe aparece como carta de investigación en la revista New England Journal of Medicine.(doi: 10.1056/NEJMc1403799.)
septiembre 4/2014 (MedlinePlus)

Schilcher J, Koeppen V, Aspenberg P, Michaëlsson K.Risk of atypical femoral fracture during and after bisphosphonate use.N Engl J Med. 2014 Sep 4;371(10):974-6.