Además, si el cuadro no responde a tratamientos convencionales conservadores o cuando la artrosis se encuentra en etapas avanzadas en las que la falta de movilidad y el dolor son constantes, la opción quirúrgica se hace necesaria.

Tradicionalmente, la cirugía más extendida en España, y en países similares, para eliminar el dolor por una enfermedad reumática, como la artrosis o la artritis reumatoide, o por un traumatismo en la muñeca, ha sido la artrodesis o fijación de los huesos que unen el brazo con la mano, ya que consigue eliminar el dolor constante que sufre el paciente.

Sin embargo, la eliminación de dolor se acompaña de una importante desventaja: el paciente no podrá volver a mover la muñeca, ya que la artrodesis supone una fusión total o parcial de esta articulación. Aparecen así las prótesis de muñeca, más concretamente la radiocarpiana, técnica quirúrgica que, aunque existe desde años, en España tiene una escasa implantación. No se indica lo suficiente porque, básicamente, existe poca experiencia en este tipo de intervenciones quirúrgicas que requieren un elevado nivel de subespecialización, señala Samuel Pajares, traumatólogo responsable de la Unidad de Mano y Codo de la Clínica Universidad de Navarra en Madrid (CUN) y que cuenta con una dilatada experiencia en este ámbito: más de 20 intervenciones de prótesis radiocarpianas y otras 22 intervenciones de prótesis radiocubitales para muñeca. Este especialista realiza la técnica desde el año 2009 tras formarse en el Hospital Christine M. Kleinert Institute for Hand & Microsurgery, en Estados Unidos.

Balanceo en la movilidad

Según sus datos, las prótesis de cadera o rodilla forman parte de los tratamientos habituales en España, pero implantar esta pieza en la muñeca es algo muy novedoso en nuestro país, puesto que se requiere un gran nivel de subespecialización para conseguir resultados óptimos. Actualmente se practica de forma esporádica en algunos centros, en España uno de los pioneros y de los que acumula más casos es el Instituto Kaplan, de Barcelona, aunque está totalmente implantada en otros países desde hace más de 20 años, ya que supone enormes ventajas para el paciente, recalca el cirujano.

Frente a la artrodesis, la prótesis radiocarpiana mejora los resultados al devolver la funcionalidad a la articulación. La artrodesis supone una fusión total o parcial de la muñeca. Sí es cierto que mejora el dolor y la fuerza, pero a costa de cero movilidad. Con la prótesis, después de la intervención, la movilidad conservada de la muñeca es un balance entre 60 y 90 grados, dependiendo de cada paciente, lo que supone realizar el 85% de actividades habituales del día a día. La movilidad y, por tanto, la funcionalidad de la mano es un plus que se ofrece al paciente.

No obstante, Pajares matiza que, aunque se conserva la movilidad funcional, existen precauciones: la muñeca no puede someterse a una alta demanda funcional. De ahí que el patrón de pacientes actuales tengan más de 65-70 años, y nunca antes. Se trata de una cirugía especialmente indicada para personas mayores de 65 años, ya que, por lo general, no realizan actividades de impacto ni levantan grandes pesos. Las patologías candidatas serían básicamente la artrosis avanzada primaria o secundaria a artropatía inflamatoria o por lesiones postraumáticas o fracturas localizadas en el radio y no ligamentosas.

Tras la cirugía, la movilidad conservada se sitúa en un rango que va de 60 a 90 grados, según cada paciente, lo que eleva la calidad de vida

Para el cirujano, aunque la opción quirúrgica está reservada para las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando fallan los tratamientos conservadores, si el dolor está provocado por una lesión traumática, como, por ejemplo, por una fractura de muñeca, la prótesis será el tratamiento de elección, ya que el tratamiento ortopédico puede conllevar largos periodos de inmovilización, además de mayor riesgo de sufrir dolor residual y rigidez articular. Se estima que la artrosis de mano y muñeca afecta hasta un 35 % de la población mayor de 50 años. El grave compromiso de la funcionalidad de la mano es uno de los signos y síntomas más importantes de la patología.

Aflojamiento controlado

En cuanto a las potenciales complicaciones, el equipo de la CUN señala que las postoperatorias inmediatas, referidas a hematomas, se han reducido notablemente debido a la adecuada incorporación de medidas de hemostasia y de tratamientos postanestésicos.

Sin embargo, Pajares recuerda que uno de los problemas a los que tradicionalmente se han enfrentado a más largo plazo es el relacionado con el aflojamiento de los componentes. Suele ser el más frecuente. Nuestra serie refleja una supervivencia protésica de entre el 80-85 % a los 10 ó 15 años, pero también hay que tener en cuenta que este reemplazo articular está especialmente ideado para mayores de 65- 70 años, lo que en muchos casos significa que es una prótesis para toda la vida. También se ha observado que en muchos de los casos el aflojamiento se aprecia en controles radiológicos, pero son subclínicos, porque no se acompañan de dolor ni otra sintomatología. Y en último extremo, puede rescatarse con una nueva prótesis o recurrir a la artrodesis inicial.

El aflojamiento de los componentes es uno de los problemas más comunes, pero en muchos casos no se acompaña de dolor

En personas jóvenes, que requieren y están sometidos a una elevada demanda funcional, pesos, cargas o movimientos repetitivos, algo que podría provocar la desestabilización de la prótesis a corto, medio o largo plazo, y la necesidad del recambio, las prótesis radiocarpianas podrían sustituirse por las radiocúbitas en casos seleccionados.

Claves, características y diferencias

La artrosis que afecta a la muñeca y, más concretamente, a la zona radiocarpiana, presenta una evolución progresiva, lo que significa que como no es una articulación de elevada carga, el paciente tolera el dolor y la disminución del movimiento hasta fases muy avanzadas de la enfermedad en las que los tratamientos conservadores ya no son capaces de establecer un control. Frente a las artrodesis, las prótesis de muñeca, concretamente las diseñadas para el área radiocarpiana, han supuesto un nuevo paso. Se trata de un innovador abordaje que el equipo de la Unidad de Mano y Codo de la Clínica Universidad de Navarra (CUN) en Madrid practica en los casos indicados, ya que, además de eliminar el dolor, recupera la funcionalidad de la articulación.

Samuel Pajares, cirujano ortopédico y traumatólogo responsable de la citada unidad, explica que el implante de prótesis de muñeca es un procedimiento que requiere un alto grado de subespecialización para alcanzar el objetivo deseado.

La técnica consiste en implantar una prótesis desarrollada anatómicamente para favorecer la máxima conservación de las partes de la muñeca. Además, uno de los aspectos más destacables de esta cirugía es que “es completamente personalizada, ya que el diseño de cada prótesis se adapta al tamaño de cada paciente.

Mientras que en la artrodesis la acción quirúrgica se basa en fijar los huesos que unen el brazo con la mano, lo que consigue la eliminación del dolor pero también la pérdida de la movilidad de la muñeca, la prótesis no fusiona articulaciones, ni parcial ni totalmente, lo que hace posible que “después de la intervención el paciente pueda mover su muñeca entre 60 y 90 grados. Esta conservación de la funcionalidad es importante para personas mayores, con menos demanda de fuertes actividades, pero con necesidades de conservar su calidad de vida, subraya Pajares.

noviembre 05/2019 (Diario Médico)

Es evidente que debemos ir a cirugías como las del abordaje anterior lumbar, en las que el trauma de los tejidos sea el mínimo posible; y a cirugías fisiológicas, en las que se preserve el movimiento de las articulaciones. El cirujano de columna actual debe solucionar la patología sin dañar nada más, sin tocar el resto de estructuras, remarca Clavel, afanado en priorizar la cirugía mínimamente invasiva.

Ya cuando hacía la residencia, a finales de la década de 1990, consideraba muy mejorable la cirugía de columna clásica, con grandes cortes y dolor posterior. Pero también era el momento inicial de la cirugía mínimamente invasiva, de la colocación de implantes mediante pequeñas incisiones que suponían menos daño a la musculatura, menos dolor y mejor recuperación. El paso siguiente fue, obviamente, ir por delante para no tocar la musculatura posterior.

Técnica arrumbada

Recalca que el abordaje anterior lumbar no es ni mucho menos de su invención, sino que es una técnica antigua (probablemente de los años cincuenta), arrumbada por su complejidad y complicaciones. Sin embargo, en unos pocos centros alemanes y franceses la han perfeccionado y la aplican de forma rutinaria, con excelentes resultados. Clavel se formó en ellos (Bremen, Marsella, Burdeos), inauguró en 2008 el Instituto, ubicado en el Hospital Quirónsalud Barcelona, y a partir de entonces comenzó la historia de éxito de esta técnica y del centro.

A su juicio, la alternativa que supone el abordaje anterior  tiene todo el sentido: el acceso al disco dañado es mucho más directo, no abres la musculatura de la espalda ni tocas estructuras nerviosas, lo que implica menos dolor posterior y un riesgo de lesión nerviosa casi inexistente. La complejidad técnica se centra en sortear los intestinos y separar los vasos abdominales de la columna. Por el contrario, al acceder por la espalda antes de llegar al disco nos topamos con músculos, articulaciones, ligamentos y nervios, con el consiguiente riesgo de daño muscular y de lesión nerviosa.

Seguidamente, la sustitución del disco degenerado por otro artificial móvil (ADR) permite conservar el movimiento completo de la articulación, a diferencia de la artrodesis, en la que se fijan y fusionan las vértebras. Hay que tener presente una obviedad: las vértebras se mueven. Durante el día, pasamos de la curvatura lumbar lordótica al estar de pie a una columna recta al estar sentados en muchas ocasiones. Y si hacemos una fijación ese movimiento recae en los discos adyacentes al operado, lo que conduce a su degeneración y a la posibilidad de reintervención. Además, y al contrario que en la artrodesis, en esta cirugía no se practican osteotomías, evitando así la posibilidad de desestabilización de la vértebra, de sangrado y de dolor.

Recuperación rápida

En resumen, el abordaje anterior y la sustitución del disco lumbar o cervical dañado por un implante móvil hacen posible una cirugía de la discopatía degenerativa menos invasiva, que reduce el dolor y acelera el restablecimiento. Desde luego, la recuperación es más rápida que cuando debemos realizar una artrodesis, subraya Clavel. De hecho, los pacientes pueden reincorporarse a su trabajo a las 3-6 semanas (dependiendo de si comporta o no esfuerzos), e incluso a la práctica deportiva en unos tres meses, gracias a las propiedades biomecánicas de los nuevos discos artificiales.

Los buenos resultados han situado al Instituto Clavel entre los centros que más intervenciones de columna llevan a cabo en España (en 2018 realizaron más de 1 700 y unas 14 000 visitas) y a convertirse en centro de referencia internacional, cada vez más solicitado por pacientes extranjeros. No obstante, el centro encara el futuro inmediato ampliando su equipo multidisciplinar con profesionales también de referencia. Es el caso de Sébastien Charosky, un cirujano de prestigio mundial en escoliosis que viene a liderar una cirugía tan compleja.

Es una incorporación destacada fruto del esfuerzo selectivo en la captación de talento. Aunque los cirujanos de columna españoles provienen de la neurocirugía o de la traumatología, Clavel remarca que es una superespecialidad, que conjuga tanto los conocimientos biomecánicos y de biología ósea, más traumatológicos, como de estructuras y síndromes neurológicos, así como de técnicas microquirúrgicas, propios de la neurocirugía. Por ello demandan profesionales con las condiciones para formar parte de nuestro equipo, que se sacrifiquen por ser superespecialistas y por alcanzar el nivel necesario para una cirugía de columna óptima.

Visión global de la escoliosis

Hace poco el Instituto Clavel ha ampliado sus capacidades en corrección de la escoliosis con la incorporación de Sébastien Charosky, representante francés en la Scoliosis Research Society. Este especialista recuerda las grandes diferencias entre la escoliosis del niño y adolescente y la del adulto, aunque en Barcelona se dedicará principalmente a esta última, la escoliosis degenerativa, cada vez más frecuente debido al envejecimiento. En el centro aplicará una visión global, en la que no sólo enfocamos el problema vertebral, sino también la propia preparación del paciente, atendiendo a su estado físico y nutricional, la planificación quirúrgica y los cuidados posteriores. Charosky destaca que en esta cirugía cobran relevancia la planificación, la TC intraoperatoria y la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO), que controla la función nerviosa en la intervención. Una novedad será el abordaje combinado, con un abordaje anterior y otro posterior, para la artrodesis y la corrección de la escoliosis.

setiembre 14/2019 (Diario Médico)